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2016年中西医结合执业医师实践技能考试病例分析:眩晕(一)

来源 :中华考试网 2016-07-05

  眩晕(一)

  田某某,男,69岁,干部,2003.1.31入院。患者因咳嗽、发热在我院补液,滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示:左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治,收治入院。整个病程中患者无头痛,呕吐,无神志改变,无肢体偏瘫。刻下:命名性失语,烦躁失眠。患者以往有糖尿病史17年,长期口服二甲双胍,瑞易宁。自己检测血糖,规则随访。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查体:T36.7C ,P:84次/分,R:18次/分,BP:18.0/10.0Kpa。面色少华,两肺呼吸音粗,心率84次/分,律齐。腹软。舌红,少苔,脉弦细。神清,对答不切题,命名性失语,体检合作。记忆力可,定向力可。两瞳孔0.25CM=0.25CM,对光反应存在。眼球各向活动无受限,眼震阴性,视野粗试右下缺损。鼻唇沟右侧浅,伸舌右偏,露齿对称。颈软,四肢张力不高。四肢肌力五级。皮肤针刺感觉正常。病理征()。  标准答案: 住 院 病 历

  姓名:田某某 性别:男

  年龄:69 民族:汉

  婚况:已婚 职业:干部

  主诉:突然言语不清一天。

  现病史:患者因咳嗽、发热在我院补液,滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。头颅CT检查提示:左侧颞枕交界处低密度灶。为进一步诊治,收治入院。整个病程中患者无头痛,呕吐,无神志改变,无肢体偏瘫。患者以往有糖尿病史17年,目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。

  刻下:命名性失语,烦躁失眠。

  既往史:17年前患糖尿病。长期口服二甲双胍,瑞易宁。自己检测血糖,规则随访。无高血压,冠心病,消化道出血及手术史。否认恶性病史。

  个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,无饮酒吸烟史。

  过敏史:无特殊药,食物过敏史。

  婚育史:已婚。子女体健。

  家族史:兄弟姐妹中及其他成员中无特殊病史可载。

  体格检查:

  T:36.7C P :84次/分 R:18次/分 BP:18.0/10.0Kpa

  整体状况:神志清,精神可,面色少华,形体适中,声音低,舌红,少苔,脉细弦。

  皮肤粘膜及淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

  头面部:头发无脱落,头皮无结节,眼,耳,鼻及口腔未见异常。

  颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。

  胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率84次/分,律齐,未闻及杂音。

  血管:未见异常。

  腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。

  二便及排泄物:未见异常。

  脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。

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