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2016年中西医结合执业医师实践技能考试病例分析:胁痛(三)

来源 :中华考试网 2016-07-04

  胁痛(三)

  第一站:病案书写(60分钟)

  黄××,男,52岁,职员,20020322初诊。发现HBsAg阳性史十年,因无不适症状,故未作进一步检查。一个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛,悠悠不休,遇劳加重,未予诊治。近一周来上述症状加重,且自觉倦怠乏力,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,遂来诊。查见:T:36.5 ℃ P:72次分,R:18次分,Bp:12070mmHg。神志清,中等体形,舌质红,苔少,脉弦细。肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):152IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)128 IUL(050 IUL),总胆红素(SB)16umoIL(3.422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),B超:慢性肝损。

  主诉:胁痛一个月,加重二周。

  辨病辨证依据:年老体虚,精血亏损,肝阴不足,又兼肝郁化热,耗伤肝阴,不能濡养肝络,故而胁痛。胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重,为阴虚胁痛之特征,阴虚易生内热,故口干咽燥,心中烦热。精血亏虚,不能上荣,故头晕目眩。肝木乘土,脾失健运,四肢筋骨失于濡养,故倦怠乏力。舌质红,苔少,脉弦细,均为阴虚内热之象,

  西医诊断依据:

  1、发现HBsAg阳性史十年。

  2、胁痛,乏力,头晕目眩,心烦,口干咽燥。

  3、肝功能:谷丙转氨酶(ALT):152IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)128 IUL(050 IUL),总胆红素(SB)16umoIL(3.422 umoIL.)。

  4、HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+)。

  5、B超:肝损。

  入院诊断:

  中医诊断:胁痛肝阴不足

  西医诊断:乙型病毒性肝炎

  治则:养阴柔肝

  方药:一贯煎为主方

  生地15g 杞子15g 北沙参15g 麦冬9g 当归9g

  川楝子12g 山栀9g 女贞子15g 黄精15g 麦芽15g

  酸枣仁15g

  水煎服

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