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2016年中西医结合执业医师实践技能考试病例分析:胁痛(一)

来源 :中华考试网 2016-07-03

  胁痛(一)

  第一站:病案书写(60分钟)

  李××,男,45岁,职员,20020212初诊。既往有乙型肝炎病史三年,半年前因丧偶一直郁郁寡欢,近五个月来反复肝区胀痛,疼痛每因情志变化而增减,部位走窜不定,因工作忙,未予诊治。近二周来肝区胀痛加重,伴乏力,饮食减少,嗳气频作,遂来就诊。查见:T:36℃, P:80次分,R:18次分,Bp:12075mmHg。神志清,体态偏瘦,舌质淡红,苔薄,脉弦。肝肋下2Cm,质中光滑,轻压痛,肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。实验室检查:HBsAg(+)。肝功能:谷丙转氨酶(ALT):75IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)62 IUL(050 IUL),总胆红素(SB)正常。

  反复肝区胀痛5个月,加重二周。

  辨病辨证依据:患者近来因情志刺激,肝气失于条达,阻于胁络,而成胁痛。气属无形,时聚时散,聚散无常,故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁结关系密切,故疼痛随情志变化而有所增减。肝气横逆,易犯脾胃,故食少嗳气。脉弦为肝郁之象。

  西医诊断依据:

  1、既往有乙型肝炎病史三年。

  2、有肝区胀痛、乏力、饮食减少症状。

  3、肝功能:谷丙转氨酶(ALT):75IUL,谷草转氨酶(AST)62 IUL,总胆红素(SB)正常。HBsAg(+)

  入院诊断:

  中医诊断:胁痛肝气郁结

  西医诊断:乙型病毒性肝炎

  治则:疏肝理气

  方药:柴胡疏肝散加减:

  柴胡6g 香附9g 枳壳9g 陈皮6g 川芎12g

  白芍15g 垂盆草15g 郁金12g 青皮9g 甘草3g

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