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2016年中西医结合执业医师实践技能考试病例分析:黄疸(二)

来源 :中华考试网 2016-06-24

  黄疸(二)

  第一站:病案书写(60分钟)

  姜××,女,52岁,教师,20020603初诊。既往有肝炎病史15年,反复出现目黄身黄,平时不规则服用中西药物,具体不详。一月前劳累后又出现目黄,身黄,黄色晦暗,伴乏力,纳少,口淡不渴,畏寒,大便不实,脘闷,腹胀,遂来诊。查见:T:36℃ P:78次分,R:18次分,Bp:13075mmHg,神志清,体态偏瘦,舌质淡,苔腻,脉濡缓。巩膜、全身皮肤黄染,肝掌(+),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):131IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)183IUL(050 IUL),总胆红素(SB)85umoIL(422 umoIL.)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),抗HBe(+),抗HBc(+),B超:慢性肝损。

  主诉:反复出现目黄尿黄15年,加重一月伴乏力纳少。

  辨病辨证依据:15年前外感疫毒,薰蒸肝胆,胆汁外溢肌肤,下流膀胱,使身目小便俱黄,而成黄疸。久病脾阳受伤,寒湿阻滞脾胃,阳气不宣,胆汁外泄,而成黄疸之阴黄。因寒湿为阴邪,故黄色晦暗,湿困中焦,脾阳不振,运化失常,故纳少,脘闷,腹胀,大便不实,口淡不渴。阳气已虚,气血不足,则畏寒神疲。舌淡苔腻,脉濡缓,为阳虚湿浊不化,寒湿留于阴分之象。

  西医诊断依据:

  1、既往有肝炎病史15年。

  2、目黄,身黄,乏力,纳少,畏寒,大便不实,腹胀。

  3、体检:皮肤、巩膜黄染,肝掌(+)。

  4、肝功能:谷丙转氨酶(ALT):131IUL(060 IUL), 谷草转氨酶(AST)183IUL(050 IUL),总胆红素(SB)85umoIL(422 umoIL.)。

  HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),抗HBe(+),抗HBc(+)。

  B超:慢性肝损。

  入院诊断:

  中医诊断:黄疸

  阴黄(脾阳不振,寒湿困脾)

  西医诊断:慢性乙型病毒性肝炎

  治则:健脾和胃,温化寒湿

  方药:茵陈术附汤加味

  茵陈30g 附子3g 白术15g 干姜3g 茯苓15g

  郁金15g 川朴6g 甘草3g  水煎服

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