第十一章 肛门直肠疾病

　　肛门直肠疾病是指发生在肛门直肠部位及其周围的一组疾病。主要包括痔(内痔、外痔、混合痔)、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛瘘、脱肛、息肉等。中医古代统称为“痔”、“痔瘘”等。

　　一、解剖生理概要

　　肛门直肠是消化道的末端，是通于体外的出口，其主要生理功能是传导糟粕、排泄大便。直肠起源于内胚层，而肛管起源于外胚层，由于两者起源不同，所以其血液供应、神经支配、内衬组织等也各不相同。两者以齿线为分界，因此齿线在临床上是一个重要的解剖标志。

　　(一)直肠

　　直肠上端在第2—3骶椎水平与乙状结肠相连结，在骶尾骨前面下行，于尾骨尖稍下方终止于齿线，并与肛管相连。直肠全长12an。直肠上部与骶骨曲度一起形成骶曲，同时由于直肠腔大小在上端与乙状结肠同，下端则扩大为直肠壶腹，壶腹前壁向前膨出，与肛管几成直角形成会阴曲。因此，在行肠镜检查时应注意此解剖特点。肠管上1/3前面和两侧为腹膜所遮盖，中1/3前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷，此凹陷为直立位腹腔最低点。直肠下1/3完全在腹腔外。直肠壁肌层与结肠相同，直肠肌层在其下部肥厚成为肛门内括约肌。直肠内表面是一层较厚的粘膜，直肠粘膜有三个呈半月形的横皱襞，又称直肠办。上皱襞在齿线上12en处，是直肠与乙状结肠的分界皱襞。中皱襞位于右侧壁，在齿线上8cm处，相当于腹膜直肠返折处。下皱襞位于左前壁，在齿线上5cm处。

　　直肠下端粘膜有6—10个纵行皱折，称直肠柱：两柱下端之间粘膜向上凹陷呈半月形，称肛门办，肛门办内有向上开口的呈漏斗形窝，叫肛隐窝或肛窦。隐窝底部有肛腺体的导管开口，肛腺分布于粘膜下呈分支状，部分分支可穿透肛管周围组织。肛腺分泌的粘液有润滑直肠下端的作用。如果人体抵抗能力下降，肛隐窝被大便污染，可引起肛隐窝炎和肛周脓肿。在直肠柱下部有2—6个米粒大小、黄白色的乳头状突起，称肛乳头。肛窦炎时，肛乳头可肿大，反复炎性刺激时，肛乳头可呈纤维性增生，或呈乳头瘤样改变。

　　(二)肛管

　　肛管是消化道的最末端，长约3an，其外端为肛门缘，上端与直肠相连接，齿线为肛管与直肠的交界线。肛管有解剖肛管与外科肛管之分。解剖肛管即齿线以下的部分，而外科肛管全长约5an，下自肛缘，上至直肠壶腹下方缩小部，表面上2/5系直肠粘膜，下3/5为肛管皮肤。

　　(三)齿线

　　肛门办与肛管皮肤之间相连接处，形成一条不整齐的界线，叫齿线或齿状线。齿线是临床上一个重要的标志，具有重要的临床意义。

　　(四)肛管直肠周围肌肉

　　1.内括约肌

　　为直肠环肌在下端增厚的部分，围绕肛管上段，下缘伸入齿线以下肛管皮下约1—1.5cm，平肛门白线。属植物神经支配的不随意肌，被外括约肌深、浅两部分所包围。内括约肌有帮助排便的作用，但无括约功能。

　　2.外括约肌

　　外括约肌是围绕肛管外部呈椭圆形的横纹肌东，受体神经支配.有括约功能，收缩时肛门关闭，排便时则括约肌松弛。外括约肌有皮下部、浅部和深部三个部分。皮下部是环状肌束，不附着于尾骨，围绕肛管下端，位于内括约肌的外下方，两括约肌之间有一沟，称为括约肌间沟，恰与肛门白线相当。皮下部外括约肌常在手术时切断，不会引起肛门失禁。浅部位于皮下部的外上方，后部与尾骨连接构成肛尾韧带，在内括约肌水平面分为两束，围绕肛管再合二为一，止于会阴。深部外括约肌位于浅部的外上侧，也是环形肌束，不附着于尾骨。

　　3.肛提肌

　　是一对薄而宽呈四边形的盆底肌肉。与尾骨及其筋膜一起构成盆膈，封闭骨盆下口。从肛管直肠部向外上方张开形成漏斗状。肛提肌分三部分，即耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髋骨尾骨肌。其中耻骨直肠肌对肛门括约功能起重要作用。

　　4.肛管直肠环

　　肛管直肠环是由外括约肌深、浅二部，围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。如手术切断此环，即可引起肛门失禁。

　　(五)肛门直肠周围间隙

　　肛门直肠周围有五个间隙，?其间充满脂肪等疏松组织，容易感染发生脓肿。骨盆直肠间隙共两个，位于直肠左右两侧，腹膜反折以下，肛提肌以上;直肠后间隙，位于直肠后骶骨前，其上方为骶骨岬，下方为盆膈;两个坐骨直肠间隙位于肛管两旁，肛提肌以下，坐骨、闭孔内肌的内侧。感染严重时，脓液可从一个坐骨直肠窝流至对侧的坐骨直肠窝，形成蹄形肛周脓肿。

　　(六)肛门直肠的血管、神经和淋巴

　　肛门直肠的血液供应来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉四支动脉。直肠上动脉是肠系膜下动脉的末段，在直肠上端后面分为两支沿直肠两侧下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小分布没有一定的规律。肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小支。骶中动脉是腹主动脉的连接分支，一般很小，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。

　　静脉的排列与动脉相似，主要来自两个静脉丛，以齿线为界，齿线上为痔内静脉丛(直肠上静脉丛)，主要分布在直肠末端的右前、右后和左侧，是内痔的好发部位。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉汇入门静脉。齿线下为痔外静脉丛(直肠下静脉丛)，分布于齿线以下肛管周围皮下，经直肠下静脉和肛门静脉流人髂内静脉。齿线以上的直肠上静脉丛曲张发生内痔，齿线以下直肠下静脉丛发生曲张形成外痔。两组静脉丛同时在同一方位曲张形成混和痔。直肠上静脉无办膜，血液可逆向流动，且直肠上静脉丛和直，肠下静脉丛在肛门白线附近相互交通，使门静脉与体静脉相通。门静脉高压患者，此处是一侧支循环，所以，门静脉高压患者“痔出血”不宜结扎。

　　肛门直肠的淋巴组织分为上下两组，上组在齿线以上，包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要有三个流向：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周围淋巴结;向旁至提肛肌上淋巴结，再经闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结;向下的至坐骨直肠窝淋巴结后，再流向髂内淋巴结。下组在齿线下，包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴结：经会阴部流至腹股沟淋巴结。上下组淋巴网经吻合支相互沟通。

　　直肠受植物神经支配，分交感神经和副交感神经。肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支。分布于肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。齿线上的直肠粘膜对痛觉不敏感，而齿线下的肛管皮肤感觉异常敏锐，肛门部受到刺激后可反射性引起肛提肌和外括约肌收缩或痉挛。另外膀胱颈部的肌肉也受阴部内神经支配，因此，肛门疾病或手术可引起小便困难和尿潴留等。

　　(七)生理功能

　　肛门与直肠的主要生理功能有排便、吸收水分和部分药物。正常情况下，当储存于乙状结肠的粪便经肠蠕动下行到直肠内时，使直肠下端膨胀产生便意，同时外括约肌松弛，肛提肌收缩使粪便排出。

　　二、检查方法

　　肛门直肠疾病是一类特殊的疾病，临床必须结合检查，才能作出正确诊断。因此，掌握肛门直肠的检查方法非常重要。

　　(一)检查注意事项

　　检查前先向患者进行必要的解释工作，让患者作好各项准备(如排空大小便)，精神放松，消除恐惧和紧张心理，不要在患者毫无思想准备的情况下突然进行，以免患者不合作。

　　进行检查时要根据疾病的不同性质和部位选择适当的体位，并瞩患者全身放松，作深呼吸或排便动作;指套和肛门镜上涂上润滑油，先在肛门口轻轻按摩，待肛门松弛后徐徐插入。

　　(二)常见体位

　　不同的肛门直肠疾病在检查和治疗时，需采取不同的体位，常见体位有以下几种：

　　1.侧卧位

　　患者向左或向右侧卧位，双腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及肛门充分暴露。是肛瘘、痔、肛痈等疾病检查与治疗的常用体位。

　　2.膝胸位

　　患者跪伏在检查床上，胸部贴近床面，臀部抬高使肛门充分露出。适用于检查直肠下部、直肠前壁和身材矮小肥胖患者以及乙状结肠镜检查时。

　　3.截石位

　　患者仰卧，两腿放在腿架上，将臀部移至手术台边缘，使肛门尽可能暴露，是肛门直肠手术时的常用体位。

　　4.蹲位

　　患者下蹲或向下用力增加腹压。是检查脱肛、直肠息肉及严重内痔的常用体位。

　　(三)常用的检查方法

　　1.肛门视诊

　　患者取侧卧位，医生用双手将患者臀部分开，首先检查肛门周围有无瘘管外口，肛门有无内外痔、肛裂，有无红肿等。如有异常情况，应观察清楚其位置、大小、形态、色泽、是否出血等。

　　2.直肠指检

　　患者取侧卧位，并作深呼吸放松肛门，医生以戴有手套或指套的右手食指涂上润滑油，轻轻插入肛门，进行触诊检查。可以发现肛管和直肠下端有无异常改变，如触痛、变硬、波动感、肿块、狭窄及括约肌紧张度等。若触及波动感并有触痛，多见于肛门直肠周围脓肿;如触到柔软、光滑、活动的带蒂肿块，多为直肠息肉;若摸到凹凸不平的肿块，质地硬，推之不移，退出后指套有血性粘液者，多为直肠癌;若手指插入肛门时疼痛剧烈，可能为肛裂;脱肛病人的肛门特别松弛。指检后若指套带粘液、脓液或血性液体者，应送至实验室检;查。直肠指检在肛肠疾病检查中十分重要，特别是直肠下段及肛管直肠周围的病变，多在指检时发现。

　　3.肛门镜检

　　患者取侧卧位，先将肛门镜外套及塞芯装在一起，涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸。然后慢慢插入肛门内;插入前先在肛门部轻轻按摩片刻，让患者慢慢适应，插入时先向病人腹侧推进，待通过肛管后，再向尾骶方向推进，待肛镜全部插人后拔出塞芯，在灯光照明下，边退镜边观察，注意是否有溃疡、息肉、肿块，齿线附近是否有内痔、肛乳头肥大，肛隐窝是否溢脓，肛管是否有裂口等。

　　4.乙状结肠镜检

　　除肛门狭窄和妇女月经期不宜检查外，怀疑直肠和乙状结肠的病变，而肛门镜不能除外时，都可进行乙状结肠镜检。特别是对直肠和乙状结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。临床对原因不明的便血、粘液便、慢性腹泻、粪便变形等症，均应作乙状结肠镜检。操作方法是在检查的前一天晚上用千分之一的肥皂水清洁灌肠，镜检时患者取膝胸位，在镜筒上涂润滑油，缓缓插入肛内，开始指向脐部，进入肛门5cm后拔掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打人空气，一边观察，一边缓缓前进，进人肛门15em时可见肠腔狭窄，即直肠与乙状结肠交界部位，此时宜小心调转方向，边打气边缓慢推进，切忌暴力推进，顺利时(约3/4的病人)可进入30cra深，然后边退镜边观察肠腔粘膜的颜色，有无溃疡、肿块、出血、分泌物等，对于肿块、溃疡应取组织作活检，进一步明确诊断。

　　5.球头银质探针检查

　　以球头银质探针自肛瘘外口徐徐插入，沿硬索方向轻轻探查，同时以左手食指插人肛内协助寻找内口，探针在肛管直肠内如能顺利通过的部位即为内口。以探针检查，可以探知肛瘘管道的方向、有五分支、内口与肛管直肠环的关系。操作时应轻柔有耐心，禁用暴力，以免人为引起新的内口。

　　6.X线检查

　　钡剂灌肠可观察直肠和乙状结肠形状、有无狭窄和梗阻、直肠和结肠的外部病变，如骶骨前畸胎瘤，可见直肠移位。复杂性肛瘘，瘘管管道不清、内口不明者可用15%碘化钠从外口注人进行造影。

　　7.其他检查

　　根据患者的具体情况，可进行必要的实验室检查，若需要手术治疗，需作血常规、出凝血时间、大小便常规、心电图、胸透及肝功能、B超等检查。现在纤维结肠镜已广泛用于临床。

　　三、辨证

　　(一)辨症状

　　肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、小便不解、分泌物等。由于病因不同，表现的症状及轻重程度也有别。

　　1.便血

　　便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状。血不与大便相混，点滴而下，或一线如箭，出血较多且无疼痛者多为内痔;便血少，血附大便表面，或便纸印血，且肛门疼痛者，多为肛裂;儿童大便带血，色鲜红，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉;血与粘液相混，其色晦暗，肛门有重坠感或便意频繁者，多为直肠癌。若血色鲜红，血出如箭，并伴口渴、便秘、尿赤、舌红、脉数等症者，多属风热肠燥;便血色淡，伴有面色无华、心悸、神疲、乏力、舌淡、脉沉细等症者，多属血虚肠燥;便血色晦暗挟粘液，常伴口干不欲饮、大便溏薄、小便短赤、舌红苔黄腻、脉濡数者，多为大肠湿热。

　　2.肿痛

　　常见于肛门直肠周围脓肿、痔核嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等病变。肿胀高突，疼痛剧烈，多为湿热毒盛;如按之应指，多为肛痈酿脓;外痔突发肿痛，其色紫暗者，多为血栓外痔;肿势平塌，发展缓慢，疼痛较轻，伴全身潮热盗汗，舌红少苔，脉细数者，多为痨性。(结核性)肛周脓肿。

　　3.脱垂

　　是Ⅱ、Ⅲ期内痔及直肠息肉、直肠脱垂的常见症状。内痔脱出时，脱出物多呈草莓状，其色暗红，或紫暗;直肠息肉脱出时，肿物呈圆形带蒂;直肠脱垂时脱出物呈圆柱形或圆锥形。脱垂而不易回纳者，多因气血亏虚、中气下陷所致;内痔脱出，不能还纳，肿痛较甚，多为湿热下迫所致;若复染毒，则可出现肿物糜烂坏死。

　　4.流脓

　　常见于肛周脓肿或肛瘘。脓出黄稠者多为湿热壅盛，属实证。脓出稀薄不畅，或挟败絮样物者，多为阴虚湿热，属虚证或虚实夹杂证。

　　5.便秘

　　是肛裂、痔、肛周脓肿等疾病的常见症状。临床需结合其他症状进行辨证，如便秘时大便带血者多为肛裂，便秘并肛周红肿热痛者多为肛周脓肿，便秘且便时滴较多鲜血者多为内痔。

　　6.分泌物

　　是指肛内或肛门周围有液体溢出。常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。分泌物的出现多为湿热下注或热毒蕴结所致。

　　(二)辨部位

　　不同的肛肠疾病各有其好发部位，了解这些情况有助于正确诊断和治疗肛肠疾病。

　　内痔好发于齿线上3、7、11点处;赘皮外痔多发于肛缘6、12点处;肛裂好发于肛管6、12点处;血栓外痔好发于3、9点处;肛瘘外口在3、9点前面。

　　四、病因病机

　　肛门直肠疾病常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等。现将其致病特点分述如下：

　　(一)风

　　风邪可引起下血。下血多属内风，乃热极而生风。风性善行而数变，风热为患，损伤肠络，血不循经而外溢向下，故引起便血，其色泽较鲜红，下血较急或呈喷射状。

　　(二)湿

　　湿有内外之分，外湿多因久居潮湿之地，内湿多因饮食不节，损伤脾胃，运化失司所致。湿性重着，常先伤于下，故肛门病中，因湿而发病者较多。湿与热结，蕴于肛门，经络阻塞，气血凝滞，热胜肉腐，易形成肛痈;湿热注于大肠，气血凝滞，易发为直肠息肉，本有痔疮，复感湿热之邪，可引起痔核肿痛。

　　(三)热

　　凡热积肠道，耗伤津液，热结肠燥则大便秘结;大便努挣，则肛门撕裂，导致肛裂;热盛迫血妄行，则便血，或发生血栓外痔;热与湿结，蕴于肛门导致肛痈。

　　(四)燥

　　导致肛门直肠疾病者多为内燥。常因过食辛辣、炙博之晶，燥热内生，耗伤津液，肠失濡润，则大便秘结，便时努挣，则易擦破痔核或肛门引起内痔出血或肛裂出血和复发。

　　(五)气虚

　　气虚是肛门直肠疾病的常见病因。禀赋不足，素体气虚;或脾失健运，中气不足;或妇女生育过多，耗伤气血;或慢性病人，气血亏虚，或年老体弱，气血衰退，中气亏虚，摄纳无权，中气下陷，;引起直肠脱垂，或痔核脱出不收;气虚则行血无力，气血瘀滞，加之便时久蹲，则气血更加瘀滞不行，经脉横解，发为内外痔。

　　(六)血虚

　　血虚则生燥，燥邪内生，肠失潘润则便秘;血虚则新肉难生，故肛痿久不愈合，或术后伤口新肉生长缓慢。

　　以上病因既可单独致病，亦可合并致病，或互为因果，使病情复杂化。因此，审证求因时要全面分析。

　　五、治疗

　　肛门直肠疾病的治疗以外治为主，内治为辅，但宜内外结合，尽量达到彻底根治、防止复发的目的。

　　(一)内治

　　1.清热凉血

　　适用于风热肠燥便血，或血栓外痔初起。方用凉血地黄汤或槐角丸加减。

　　2.清热利湿

　　适用于肛周脓肿实证，或痔核嵌顿，外痔肿痛，或肛瘘。方用草藓渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。

　　3.清热解毒

　　适用于肛周脓肿实证，外痔肿痛。方用黄连解毒汤或龙胆泻肝汤加减。

　　4.清热通腑

　　适用于热结肠燥之便秘。方用大承气汤或麻仁丸加减。

　　5.生津润燥

　　适用于血虚津亏之便秘。方用润肠汤或麻仁丸加减。

　　6.补中益气

　　适用于少儿或年老体弱之直肠脱垂、痔核脱出。方用补中益气汤加减。

　　7.补益气血

　　适用于素体虚弱、气血亏虚之疾病后期或术后。方用八珍汤加减。

　　(二)外治

　　外治适用于痔核脱出，二、三期内痔，外痔，肛痿，肛周脓肿，陈旧性肛裂等。

　　1.熏洗法

　　以药物加水煮沸或散剂用开水冲泡先熏后洗，或用毛巾蘸药汁湿敷患处。常用药物有芒硝(消肿止痛)、l/5000高锰酸钾溶液(术后泡洗)、五倍子扬(收敛止血)、苦参汤(除湿杀虫止痒)。

　　2.敷药法

　　将药物(药膏)敷于患处，一般于每日大便后，先熏洗再敷药。常用药物有金黄膏(清热解毒消肿)、马应龙痔疮膏(解毒消肿止痛)、生肌玉红膏、九华膏(生肌收口)。

　　3.手术

　　手术是肛门直肠疾病的主要治疗方法，如内痔、息肉的结扎法，外痔的切除术，肛瘘的切除、挂线疗法，脱肛的注射疗法，肛裂的切除术，扩肛术等。各种治疗方法操作详见有关疾病。

　　六、肛门直肠疾病手术常见并发症的处理

　　肛门直肠疾病手术后常见并发症有疼痛、出血、尿潴留、肛缘水肿、便秘、发热等。

　　(一)疼痛

　　1.一般内服颅通定60mg，或杜冷丁50一l00mg肌注。

　　2.2%的普鲁卡因加适量肾上腺素，封闭中穋穴或下穋穴，每次左右两穴各5ml。

　　(二)出血

　　肛门直肠术后出血有原发性出血和继发性出血两种，原发性出血发生在术后24小时内，多由手术过度创伤，止血不彻底，或结扎线滑脱所致。继发性出血一般发生在术后5—15天，多因痔核坏死脱落期间，大便努挣，痔核残端较大血管出血所致。

　　少量出血如便纸印血或少量渗血，不需特殊处理;如果病人在排便时诽出全是鲜血或血块，或患者衣裤被鲜血渗透或伴头晕、冷汗、心慌，甚至昏厥时，应立即采取紧急措施进行处理。

　　1.全身处理

　　宜快速输血输液，补充血容量，或抗休克治疗，静脉给止血药。

　　2.局部治疗

　　宜在局麻下清除肠道积血，寻找出血点，如出血点难以明确，可以用凡士林纱条卷于硬质橡皮管之上，长约10em，直径2—3em，塞于肛内。亦可用气囊袋插入肛内充气压迫止血。

　　(三)尿潴留

　　肛门直肠手术后出现尿潴留的常见原因有手术创伤，麻药用量太大，疼痛，伤口敷料填塞太多，精神紧张等。出现尿潴留先应做好病人的思想工作，消除紧张心理，适当改变体位或环境;或用热毛巾敷膀胱区;或针刺中极、关元、气海等穴;或适当放松伤口填塞敷料。

　　以上方法无效时宜行导尿术。

　　(四)肛门水肿

　　肛门水肿主要由于手术的刺激，使局部充血水肿所致，也可因局部感染而引起的炎性水肿所致。宜用芒硝溶液或33%的硫酸镁溶液湿敷，全身配合使用抗生素。

　　(五)发烧

　　术后体温均可升高，若不超过38℃，为手术创伤所致的吸收热，可自行消退，不必处理。如果体温超过38℃，且多日不退，宜口服清热解毒中药，或配合使用抗生素抗感染。

　　(六)便峦

　　可服用香蕉、蜂蜜、麻仁丸、果导片等。也可用温盐水灌肠。

　　七、肛门直肠疾病的预防

　　(一)保持大便通畅，不要久忍大便，临厕时不宜久蹲努挣。

　　(二)少食辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果，以助大便通畅。

　　(三)保持肛门清洁卫生，经常用冷水洗浴，便纸宜柔软。

　　(四)加强体育锻炼，促进全身血液流畅，每天坚持做提肛运动。

　　(五)及时治疗与肛门有关的疾病，如肠炎、痢疾、便秘等。

　　附：腰俞麻醉(低位骶管麻醉)

　　腰俞麻醉是将药物由骶裂孔穿刺注入骶管内进行麻醉，实际上是一种低位的硬脊膜外麻醉。因进针处相当于腰俞穴的部位，故常称腰俞麻醉。

　　(一)适应证

　　肛门直肠的各种手术，特别是较复杂的手术，局部浸润麻醉效果不理想时，如复杂性肛痿、肛周脓肿、内外痔手术，肛门括约肌修补术，直肠固定术。

　　(二)禁忌证

　　骶尾骨畸形，腰俞穴局部感染。

　　(三)常用药物

　　2%的普鲁卡因，或1%～2%利多卡因10—30ml。如手术时间较长，可酌情加入0.1%肾上腺素(每lOOmL局麻药加4—6滴肾上腺素液)。

　　(四)操作方法

　　患者取侧卧位，届曲双腿，尽量暴露腰骶部，寻找腰俞穴(骶裂孔)。其解剖标志是第4骶骨棘突和左右两骶骨角，三点构成一个三角形即骶裂孔的位置，也可先摸清尾骨尖，然后循此直线向上约4cm，有一三角形凹陷，两旁有骨隆起(即骶骨角)，二个骨隆起之间即为骶裂孔。骶裂孔表面覆盖皮肤和韧带，肥胖者标志不易摸清。局部常规消毒铺巾，术者带无菌手套，摸清骶裂孔位置，垂直进针，针通过骶尾韧带后即有落空感，抽吸无回血，推药阻力不大，证实位置准确，可缓缓推药15—30ral，待3—5分钟后即发挥麻醉效果，一般可维持1.5小时。如果加用肾上腺素，可维持2小时左右。

　　(五)注意事项

　　先做普鲁卡因皮试;拄射麻药时速度不宜过快;针口斜面应向尾骨尖，使药液扩散范围尽量小，并增强麻醉效果;注射麻药时，应抽吸无回血方可推药;如遇麻醉药毒性反应，如心慌、头晕、头痛、视物模糊等，即令患者平卧数分钟，症状即可消失;病情严重时肌注苯巴比妥钠0.1g，或静脉注射50%葡萄糖40—60mL。