第二单元 病毒性肝炎

　　概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎;乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。

　　一、病原学：

　　五型肝炎病毒简要对照

	HAV(甲)	HBV(乙)	HCV(丙)	HDV(丁)	HEV(戊)
基因组	RNA	DNA	RNA	RNA	RNA
传播途径	消化道	血液/体液	血液/体液	血液/体液	消化道
慢性化否	否	是	是	是	否
血清学	抗HAV-IgM	HBV M	抗-HCV	HDAg	抗HEV-IgM
检测	抗HAV-IgG			抗HDV-IgM、抗HDV-IgG

　　二、流行病学

　　病毒性肝炎流行病学

　　㈠经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E)

　　传染源：隐性感染者、急性期患者

　　传播途径：粪——口

　　易感人群：普遍易感，病后可获得免疫力(甲型持久、戊型不持久)

　　流行特点：

　　⑴ HAV：多为散发，也可因水和食物污染而暴发流行。

　　秋冬季多见，全年散发。

　　易感和高发人群：以6个月～10岁儿童多见。

　　⑵HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行，全国均有散发。

　　春冬季高发。儿童隐性感染，成人临床性感染。

　　㈡经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B、C、D)

　　传染源：急、慢性患者和无症状病毒携带者

　　传播途径：

　　①注射传播：输血、预防注射、药物注射、针刺

　　②母婴传播：产道感染、 产后哺乳、宫内感染

　　③日常生活密切接触：家庭聚集现象

　　④性接触传播：精液、阴道分泌物、唾液中均可有病毒

　　易感人群：普遍易感，不同株间无交叉免疫

　　流行特点：多为散发，临床以无症状，无黄疸型病例为多

　　三、发病机制与病理改变：

　　(一)发病机制：

　　1、甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。

　　2、乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异：

　　⑴机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者

　　⑵机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过

　　⑶机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎

　　⑷机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎

　　3、丙肝：

　　⑴肝细胞损伤机制：①HCV直接杀伤作用;②宿主免疫因素;③自身免疫;④细胞凋亡

　　⑵HCV感染慢性化的机制：①HCV的高度变异性;②HCV对肝外细胞的泛嗜性;③HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染

　　4、丁肝：HDV复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。

　　5、戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。

　　(二)病理改变：

　　1.基本病变：肝细胞变性(气球样变、嗜酸性变)坏死(单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死)，同时伴有不同程度的炎症细胞(主要为CD4+、CD8+ T淋巴细胞)浸润，间质增生(Kupffer细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化)和肝细胞再生(网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱)

　　2.各临床型肝炎的病理特点：

　　(1)急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。

　　(2)慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级(G)和分期(S)，如下：

炎症活动度(G)			纤维化程度(S)
级	汇管区及周围	小叶内	期	纤维化程度
0	无炎症	无炎症	0	无
1	汇管区炎症	变性及少数点、灶壮坏死灶	1	汇管区纤维化扩大，局限间隔形成及小叶内纤维化
2	轻度PN	变性，点、灶壮坏死灶或嗜酸性小体	2	汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留
3	中度PN	变性， 融合坏死或见BN	3	纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化
4	重度PN	BN范围广，累及多个小叶(多小叶坏死)	4	早期肝硬化

	炎症活动度(G)	纤维化(S)
轻度慢性肝炎	1~2	0~2
中度慢性肝炎	3	1~3
重度慢性肝炎	4	2~4

(3)重型肝炎：

　　①急性重型肝炎：坏死肝细胞占2/3 以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。

　　②亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于1/2 。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。

　　③慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。

　　(4)肝炎肝硬化：①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清;②静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。

　　(5)其他：慢性无症状携带者;淤胆型肝炎—毛细胆管内胆栓+肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎