第二单元 病毒感染

　　一、病毒性肝炎

　　(一)病原学引起病毒性肝炎的病毒有五种，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。

　　1、甲型肝炎病毒(HAV)：RNA病毒。HAV主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。

　　2、乙型肝炎病毒(HBV)DNA病毒。完整的病毒颗粒又称Dane颗粒。分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质即乙肝病毒表面抗原(HBsAg)。核心部分含有乙肝病毒核心抗原(HBcAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、病毒DNA及DNA多聚酶(DNAp)。

　　【真题库】1.Dane颗粒是

　　A.丁型肝炎病毒

　　B.乙型肝炎病毒

　　C.甲型肝炎病毒

　　D.戊型肝炎病毒

　　E.丙型肝炎病毒

　　答案：B

　　HBV有三个主要抗原抗体系统，即表面抗原与抗体系统、核心抗原与抗体系统、e抗原与抗体系统。

　　(1)表面抗原与表面抗体系统：该系统包括表面抗原(HBsAg)与表面抗体(抗一HBs)、前Sl抗原与前S1抗体、前S2抗原与前S2抗体。HbsAg本身无传染性，但是HBV存在的间接指标，故HBsAg也是传染性的一个标志。

　　HBsAg转阴后一段时间，在疾病的恢复期，抗一HBs开始出现，在6一12个月内，逐步上升至高峰，至10年内转阴，是一种保护性抗体。

　　【真题库】2.HBV感染后产生的保护性抗体是

　　A.抗-HBs

　　B.抗HBcIgM

　　C.抗HBcIgG

　　D.抗HBe

　　E.抗前S

　　答案：A

　　(2)核心抗原与核心抗体系统：核心抗原(HBcAg)主要存在于受感染的肝细胞核内，血中无游离的HBcAg，血液中HBV颗粒经处理后才可检测到HBcAg，是病毒复制的标记。而核心抗体(抗一HBc)出现于HBsAg出现后35周，当抗一HBs尚未出现，HBsAg已消失，血中只检出抗一HBc，此阶段称为窗口期。低滴度IgG型抗一HBc是过去感染的标志：高滴度提示HBV有活动性复制。

　　(3)e抗原与e抗体系统：HBeAg一般仅见于HBsAg阳性血清，出现时间稍晚于HBsAg而消失较早，它与HBV DNA和DNAp密切相关，是HBV活动性复制和有传染性的重要标记。在急性自限性乙型肝炎时，e抗体(抗一HBe)在HBeAg阴转后出现，表示HBV复制减少,传染性减低，一般持续l-2年。抗一HBe长期存在时提示HBV DNA已和宿主DNA整合。

　　【真题库】3.下列乙肝病毒标记物中反映HBV有活动性复制和传染性的是

　　A.表面抗原(HBsAg)

　　B.表面抗体(抗-HBs)

　　C.e抗原(HBeAg)

　　D.e抗体(抗-HBe)

　　E.核心抗体(抗-HBc)

　　答案：C

　　(4)HBV DNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现子血液中，称为游离型HBVDNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时可整合到肝细胞基因组中，称整合型HBV DNA

　　【真题库】4.下列肝炎病毒基因组归类于DNA病毒的是

　　A.甲型肝炎

　　B.乙型肝炎

　　C.丙型肝炎

　　D.丁型肝炎

　　E.戊型肝炎

　　答案：B

　　【真题库】5.在乙型肝炎患者血清中，不能检测到的乙肝病毒标记物是

　　A.HBsAg

　　B.抗-HBs

　　C.HBeAg

　　D.HBcAg

　　E.抗-HBc

　　答案：D

　　6.血清中常规检测不到的HBV标志物是

　　A.HBsAg

　　B.HBeAg

　　C. HBcAg

　　D.抗-HBe

　　E.抗-HBc

　　3、丙型肝炎病毒(HCV) RNA。

　　HCV的抗原抗体系统：由于HCV在血中浓度低，一直未能在血中检出HCV抗原(HCVAg)。抗一HCV并非保护性抗体，相反，它的检出说明血液有传染性。

　　用套式RTPCR法可直接从血清和肝组织中检出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有传染性的直接证据。抗病毒治疗后如HCV阴转，则是治疗有效的证据。

　　4.丁型肝炎病毒(HDV)HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV的存在才能复制，基因组为RNA。一个抗原抗体系统。

　　5、戊型肝炎病毒(HEV)：基因组为RNA。抗一HEVIgM和IgG在血清中基本上同步出现，IgM消失较早，IgG于9～12月后达低水平。

　　(二)流行病学

　　1、传染源

　　(1)甲型肝炎：急性甲型肝炎患者是其传染源。甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV。临床上黄疸前期传染性最强。

　　(2)乙型肝炎：乙型肝炎传染源包括急性、慢性乙型肝炎患者及无症状病毒携带者。

　　传染性的大小与病毒复制指标(HBeAg、HBV DNA、DNAp)是否阳性有关。

　　(3)丙型肝炎：急性丙型肝炎患者于起病前12日即有传染性，直至HCV RNA转阴。急性丙肝患者中50%以上转为慢性。

　　故慢性丙肝患者是主要传染源。

　　HCV携带者也是重要传染源。

　　(4)戊型肝炎：急性戊型肝炎患者为其传染源，患者发病前9日至发病后8日均可在粪便中检出HEV。

　　2、传播途径

　　(1)甲型肝炎：粪-口途径为主要传播途径。

　　(2)乙型肝炎：体液传播(包括血液)乙型肝炎的主要传播途径。生活中的密切接触是次要的传播途径。性接触是体液传播的另一种方式，HBV可通过唾液、阴道分泌物排出，故性接触也是HBV的重要传播途径。

　　母婴传播，包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式引起的HBV感染，约占我国婴幼儿HBV感染的1/3。

　　(3)丙型肝炎：与乙肝类似

　　(4)戊型肝炎:粪-口传播也是戊型肝炎主要传播途径。

　　3、人群易感性

　　(1)甲型肝炎：在甲型肝炎流行地区，成年人大多数通过隐性感染而获得抗一HAV-IgG;6个月以下的婴儿可从母体被动获得免疫，故甲型肝炎的发病集中于幼儿。甲型肝炎病后可获得稳固的免疫力，一般认为可维持终身。

　　(2)乙型肝炎：随着年龄增长，通过隐性感染可获得免疫，至30岁以后，我国有接近半数的人可检出抗一HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿少年。

　　(3)丙型肝炎：普遍易感，抗一HCV为非保护性抗体。

　　(4)戊型肝炎：普遍易感。儿童感染HEV后，多表现为隐性感染。成人则多表现为显性感染。提示病后免疫不持久，但第二次发病未见报道。

　　【真题库】1.儿童感染戊肝病毒后，常表现为

　　A.显性感染

　　B.潜伏性感染

　　C.隐性感染

　　D.病毒携带者

　　E.病毒清除

　　答案：C

　　(三)临床表现

　　1、病毒性肝炎的临床分型

　　急性肝炎，包括急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎。

　　慢性肝炎，包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎。

　　重型肝炎，包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎、淤胆型肝炎。

　　2、各型肝炎的临床表现

　　平均：甲、戊、丙、乙：30、40、50、70(辅助记忆：前两为急性)

　　急性黄疸型肝炎 急性黄疸型肝炎临床表现可分为3期，总病程约2～4个月。

　　(1)黄疸前期：甲型肝炎与戊型肝炎发病较急，常伴全身症状(发热、全身乏力)、消化道症状(食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻)、尿色逐渐加深。乙型肝炎与丙型肝炎发病较慢，常无发热。一般57日。 注意甲肝黄疸前期传染性最强。

　　【真题库】2.甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是

　　A.潜伏期

　　B.黄疸前期

　　C.黄疸期

　　D.恢复期

　　E.慢性期

　　答案：B

　　(2)黄疸期：自觉症状好转，但尿色继续加深，出现黄疸，约于2周内达高峰。可有肝大(部分有脾大)、有触痛，肝功能出现异常。本期持续26周。

　　(3)恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期平均1个月。

　　急性无黄疸型肝炎 是一种轻型肝炎，由于无黄疸而不易被发现，但发生率远远高于黄疸型。

　　慢性肝炎 慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。

　　(1)慢性迁延性肝炎：急性肝炎迁延半年以上，但总的趋势是逐渐好转;只有少数转为慢性活动性肝炎。

　　(2)慢性活动性肝炎：病程超过半年，各项症状明显，慢性肝炎表现(肝肿大，质地中等以上，伴肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张或肝病面容。进行性脾肿大，肝功能持续异常，并可伴有肝外器官损害等特征)。

　　重型肝炎 本型约为全部病例的0.2%～0.5%，但病死率甚高，5型肝炎均可发展为重型肝炎。

　　(1)急性重型肝炎：亦称暴发性肝炎。起病与急性黄疸型肝炎相似，但起病l0日以内肝衰表现(黄疸迅速加深、肝迅速缩小、有出血、中毒性鼓肠、腹水迅速增多、有肝臭)，急性肾功能不全(肝肾综合征)和不同程度的肝性脑病。病程不超过3周。

　　(2)亚急性重型肝炎：亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上出现上述症状者，属此型。

　　(3)慢性重型肝炎：亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。(慢活肝或肝硬化基础上)

　　(4)淤胆型肝炎：亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长时间(2～4个月或更长)的肝内梗阻性黄疸，表现为皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。

　　(四)诊断

　　1、各型肝炎的临床诊断

　　(1)急性肝炎：

　　起病急，相关表现，如过去无肝炎病史者，应首先考虑为甲型或戊型肝炎的诊断。

　　而起病较慢，相关表现，排除其他原因引起的肝损害，病程在6个月以内者，临床可拟诊为急性乙型或丙型肝炎。

　　血清胆红素水平超过17.1mmol/L，即诊断为急性黄疸型肝炎，少于17.1mmol/L则为急性无黄疸型肝炎。

　　(2)慢性肝炎：前提乙型或丙型肝炎病程超过半年。

　　慢性迁延型肝炎：病情较轻，伴轻度肝功损害或血清转氨酶升高，不具备慢性活动性肝炎条件者，可诊断。

　　慢性活动性肝炎：症状明显，符合上述慢性肝炎表现可诊断。

　　(3)重型肝炎：

　　急性黄疸型肝炎：起病10日内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程10日以上出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。

　　在慢性活动性肝炎或肝硬化基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。

　　例题：女，40岁，既往健康。5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查：ALT740 u/L，TBil 58μmol/L。该患者诊断应考虑为

　　A.淤胆型肝炎

　　B.急性黄疸型肝炎

　　C. 急性重型肝炎

　　D.亚急性重型肝炎

　　E. 急性无黄疸型肝炎

　　答案：B

　　2、病原学诊断 临床表现

　　(1)甲型肝炎：(急性)血清中检出抗一HAV (IgM，或急性期抗一HAV IgG阴性，恢复期转阳者);或粪便中分离出HAV者，均可诊断为甲型肝炎。

　　(2)乙型肝炎：血清中HBsAg、HBeAg、HBV DNA或抗一HBc IgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。

　　(3)丙型肝炎：而同时抗一HCv抗体或HCV RNA阳性时，可诊断为丙型肝炎。

　　(4)丁型肝炎：血清中HBsAg阳性，而同时血清HDAg、抗一HDV IgM或抗一HDV IgG其中一项阳性，均可确诊为丁型肝炎。

　　注意：乙丙丁肝炎中不具备临床表现，仅血清标记物阳性时符合诊断标准，可诊断为无症状携带者。

　　(5)戊型肝炎：(急性)血清抗一HEV lgM、抗一HEVIgG阳性，或从粪便中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。

　　【真题库】1.10岁男孩，近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。病前两周曾注射丙种球蛋白一支。检查：巩膜黄染，肝肋下3 cm、脾未触及，化验：ALT 500 U，胆红素85.5 μmol/L，抗HAV-IgM(+)，抗HAV-IgG(+)，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)，应诊断为

　　A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者

　　B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎

　　C.急性甲型肝炎、乙型肝炎

　　D.被动获得甲肝抗体，急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者

　　E.被动获得甲肝抗体，急性乙型肝炎

　　答案：C

　　解析：抗HAV-IgM(+)仅在急性感染时出现，而HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)也提示同时感染了乙型肝炎。故选C。

　　【真题库】10.男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高(慢性肝炎基础)。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血，近2周尿少。查体：神清，扑翼样震颤(+)，化验：ALT 176 U/L，TBIL 432 μmol/L，PT 38秒(对照13秒)，该患者应诊断为

　　A.病毒性肝炎乙型慢性重型

　　B.病毒性肝炎乙型亚急性重型

　　C.病毒性肝炎乙型慢性重度

　　D.乙肝后肝硬化

　　E.病毒性肝炎乙型慢性中度

　　答案：A

　　解析：患者在慢性肝炎的基础上出现急性的重度肝炎的症状为病毒性肝炎乙型慢性重型。

　　【真题库】2.男，20岁，在一次体检中发现HBsAg阳性，当时无自觉症状及体征，肝功能正常(携带者)。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。化验：ALT 500 U,血清总胆红素85 μmol/L，抗-HAVIgM(+)(甲肝)。该患者的诊断可能为

　　A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎

　　B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎

　　C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者

　　D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎

　　E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染

　　答案：C

　　解析: 在一次体检中发现HBsAg阳性表明乙型肝炎病毒携带者;突然乏力、恶心、厌食、尿黄，化验：ALT 500 U,血清总胆红素85 μmol/L，抗-HAVIgM(+)提示为急性甲型黄疸型肝炎。

　　(五)鉴别诊断主要与其他原因引起的黄疸相鉴别。

　　1.溶血性黄疸有诱因

　　2.肝外梗阻性黄疸

　　(六)治疗

　　1、慢性肝炎的抗病毒治疗

　　慢性乙肝：干扰素，核苷类似物拉米头定

　　慢性乙型肝炎的干扰素治疗指征：(了解)①HBV有活动性复制;②肝炎处于活动期;③HBV DNA血浓度低;④抗一HBc IgM阳性。

　　慢性丙型肝炎：干扰素、利巴韦林

　　治疗指征(了解)为：①HCV活动性复制;②肝炎处于活动期;③HCVRNA血浓度低，

　　2、重型肝炎肝性脑病的防治

　　(1)氨中毒的防治：

　　(2)恢复正常神经递质：

　　(3)维持氨基酸平衡：

　　(4)防治脑水肿：

　　(七)预防

　　1.控制传染源

　　(1)患者隔离：

　　(2)携带者的管理：无症状HBV和HCV携带者应定期检查各项病原学标记物，包括HBeAg、HBV DNA、抗一HCV、HCVRNA等(病毒复制标志)。阳性者应禁止从事托幼和饮服工作。

　　(3)切断传播途径：

　　(4)保护易感人群：①主动免疫：疫苗。乙型肝炎：凡新生儿(尤其母亲HBsAg阳性者)出生后24小时内都应立即注射基因重组乙型肝炎疫苗。②被动免疫：对HBeAg阳性孕妇的新生儿可采用加大疫苗剂量或加用高效价HBVIgG(HBIG);HBIG也适用于已暴露于HBV的易感者。

　　【真题库】11.某护士在给一位乙型肝炎病毒(HBV)携带者注射时，不慎被病人用过的针头刺伤手指。为预防乙型肝炎病毒感染，应首先采取的措施是

　　A.注射抗生素

　　B.注射丙种球蛋白

　　C.注射乙型肝炎疫苗

　　D.注射HBIG

　　E.注射α-干扰素

　　答案:D