第三单元 细菌感染

　　第一节 伤 寒

　　一、病原学

　　伤寒杆菌

　　二、流行病学

　　(一)传染源 病人与带菌者均是传染源。

　　(二)传播途径 伤寒可通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传播。

　　(三)人群易感性 本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(约2%)。

　　三、病理解剖特点

　　伤寒的病理特点是全身性单核一吞噬细胞系统的增生性反应，回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。

　　病程第l周，淋巴组织增生肿胀，第2周肿大的淋巴结发生坏死;第3周坏死组织脱落，形成溃疡(溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行)。若波及病灶血管可引起肠出血，若侵入肌层与浆膜层可导致肠穿孔。第4周后溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。

　　【真题库】伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在

　　A.回肠末端

　　B.升结肠

　　C.乙状结肠

　　D.肝、脾

　　E.心、脑

　　答案：A

　　四、临床表现

　　潜伏期一般1014 日。

　　典型的临床经过可分为4期：

　　(一)初期(侵袭期)：病程的第l周。起病缓慢、发热、常伴全身不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等(全身症状)。病情逐渐加重，体温呈阶梯样上升。可在57 天内达39～40℃。

　　(二)极期 病程第2-3周，并发症多出现在本期。

　　1.高热稽留热为主要热型，少数可呈弛张热或不规则热型，发热持续1014 日。

　　2.消化道症状：明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数以腹泻为主，右下腹可有轻压痛。

　　3.神经系统症状：与病情轻重密切相关是伤寒杆菌的毒索作用所致。病人表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。重者可出现谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。这些表现随病情改善和体温下降而恢复。

　　4.循环系统症状：常有相对缓脉或重脉如并发心肌炎则相对缓脉不明显。

　　5.肝脾大

　　6.皮疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，多见于病程7-13日，皮疹直径23mm，压之褪色，多在lO个以下，分批出现，多见于胸腹，亦可见于背部与四肢。多在2-4 日内消退。(发热后6天出现，发热后出疹天数：水猩花，麻斑伤)

　　(三)缓解期：第3~4周。体温出现波动，并开始逐渐下降。食欲渐好，腹胀逐渐消失，脾脏开始回缩。

　　(四)恢复期病程：第5周。体温恢复正常，食欲好转，通常在1个月左右完全康复。

　　伤寒复发：

　　伤寒于体温恢复正常后15~25天症状重现。(潜伏于胆囊、骨髓中的伤寒杆菌再次繁殖)。

　　伤寒再燃：

　　指病后第2、3周，当体温呈波动下降时，体温又上升，持续5~7天后热退。

　　主要并发症包括：肠出血、肠穿孔、支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。

　　1.肠出血为较常见的严重并发症。多见于病程第2周与第3周，轻重不一，从大便潜血阳性至大量血便。饮食不当，腹泻等常为诱因。

　　2.肠穿孔最严重的并发症：多见于病程第2-3周，好发于末段回肠。

　　3.支气管炎或支气管肺炎：通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起。

　　4.中毒性肝炎：常见于病程l～3周。

　　5.中毒性心肌炎：见于病程第2～3周，有严重毒血症病人。病人心率加快，第一心音低钝、早搏、血压下降等。心电图可有pR间期延长、T波改变与sT段下降、平坦等改变。

　　6.其他：

　　【真题库】男性，5岁，持续发热15天，体温39～39.5℃(稽留热)，伴腹泻每日3～5次。体检：神萎，心率72次/分(相对缓脉)，肝右肋下2 cm，脾肋下1.5 cm(肝脾大)，血常规检查：WBC 3.0×109/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT 200 U/L，血清抗-HBs阳性。该病例最可能的诊断是

　　A. 急性乙型肝炎

　　B.伤寒

　　C.钩端螺旋体病

　　D.急性血吸虫病

　　E.急性细菌性痢疾

　　答案：B

　　解析：稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。

　　五、实验室检查

　　(一)血象 白细胞数一般在(35)x 109/L，中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。

　　(二)伤寒杆菌：①血培养：为最常用的确诊伤寒的依据。病程第12周的阳性率最高(80%一90%)②骨髓培养：培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。(注意时机)③粪便培养：④尿培养：(3、4都是3-4周阳性)⑤十二指肠引流胆汁培养：很少应用。⑥玫瑰疹刮取物培养：但不作为常规。

　　(三)肥达反应(伤寒血清凝集反应)

　　应用伤寒杆菌“o”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”，“B”，“c”)等5种抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。(通常自病程第2周始方逐渐增加)

　　“O”抗原为伤寒杆菌、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，血清中检出高效价“O”抗体不能区别3个不同的病原菌感染;但三者的鞭毛抗原(“H”“A”“B”)不同，可从3种的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。

　　应用标准试剂检测，对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1/80及“H”抗体在1/160或以上时，可确定为阳性，或者动态上升4倍以上。有辅助诊断价值。但不能作为确诊的唯一依据。

　　外斐反应：某些立克次体病的辅助诊断试验，为一种非特异性反应，该试验用与立克次体有共同抗原的变形杆菌OX19、OX2、OXk代替立克次体，进行凝集反应，若凝集效价>40，结合临床可考虑立克次体感染。

　　斑疹伤寒：OX19(+++)、OX2(+)、OXk(-)。传播途径：流行性人虱，地方性鼠蚤

　　【真题库】某人在参加一次聚餐3天后，突然出现发热、腹痛和腹泻，腹泻开始为水样便，1天后转变为粘液脓血便，并有里急后重感。根据以上症状应考虑的疾病和检查方法是

　　A.伤寒;取脓血便进行免疫荧光检测

　　B.葡萄球菌食物中毒;取剩余食物分离致病菌

　　C.沙门菌食物中毒;取剩余食物分离致病菌

　　D.霍乱;取脓血便直接镜检

　　E.细菌性痢疾;取脓血便分离肠道致病菌

　　答案:C

　　【真题库】男，22岁，民工，近4天来发热、头晕、头痛、食欲减退。体检皮肤有少量散在淡红色斑丘疹，脾于侧位肋下1 cm。外斐反应，变形杆菌OX19凝集试验阳性。本例的诊断为

　　A.伤寒

　　B.地方性斑疹伤寒

　　C. 感冒

　　D.流行性出血热

　　E.猩红热

　　答案：B

　　解析：据外裴反应、变形杆菌OX19凝集试验阳性可初步诊断斑疹伤寒，因该患者斑丘疹较少，故考虑地方性斑疹伤寒。

　　【真题库】21岁，男性，持续发热，腹泻一周，2~3次/日，便中有粘液，右下腹隐痛，头疼、恶心，吐一次，伴食欲不振。体检：T 39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下2 cm，脾肋下1 cm，末梢血WBC 2.9×109/L，N 0.80，L 0.20，粪便常规检查WBC(+)，RBC少许，未见虫卵，粪便培养无致病菌生长，此阶段该病例确诊最关键的检查为

　　A.骨髓穿刺常规检查

　　B.血培养致病菌

　　C.肥达反应

　　D.粪便检查阿米巴原虫

　　E.粪便细菌培养

　　答案：B

　　解析：被病人考虑为伤寒，病程1周时血培养阳性率可达90%，而血清中各种相应抗体的凝集效价一般自病程第2周始方逐渐增加，故此阶段应选B。

　　【真题库】患者张某，疑似伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：入院后第四天结果，TH 1∶80，TO 1∶80，TA、TB、TC 1：40;入院后第十二天，TH、TO 1∶320(4倍)，TA、TB、TC 1∶40，可诊断为

　　A.伤寒

　　B.甲型副伤寒

　　C.乙型副伤寒

　　D.沙门菌早期感染

　　E.回忆反应

　　答案：A

　　解析：血清特异性，抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1∶80;“H”抗体≥1∶160，恢复期增高4倍以上，即可确诊伤寒。

　　【真题库】男性，16岁，发热10天伴食欲减退，软弱。体检，体温39.6℃，脉搏74次/分，肝肋下2.0 cm，脾肋下1.0 cm。WBC 2.6×109/L;N 0.85，L 0.14，嗜酸粒细胞0.01，临床上拟诊为伤寒，为确定诊断对该患者应首选下列哪　一种培养

　　A.粪便培养

　　B.血培养

　　C.尿液培养

　　D.胆汁培养

　　E.肥达氏反应

　　答案：B

　　解析：血培养于病程1周时阳性率可达90%;尿培养及便培养第3~4周阳性率最高，肥达反应第2周起滴度才增加。

　　(1~2题共用题干)

　　女性，30岁，持续发热10天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次/分，脉率70次/分，肝肋下1.5 cm，脾肋下2 cm，WBC 1.4×109/L，N 0.40，L 0.60，肥达反应O 1∶80(+)，H 1∶160(+)，ALT 180U/L，总胆红素22.2 μmol/L，HBsAg阴性。

　　【真题库】1.该病例最可能的诊断是

　　A.急性黄疸性肝炎

　　B.钩端螺旋体病

　　C.伤寒合并中毒性肝炎

　　D.病毒性肝炎合并胆道感染

　　E.伤寒

　　答案：C

　　解析：患者为典型伤寒症状，于病程第1周后出现肝功异常，且HBsAg(-)，排除病毒性肝炎最常见的类型乙肝，因此考虑存在中毒性肝炎。

　　【真题库】2.为确定诊断应进行检查的项目是

　　A.血培养

　　B.甲肝病毒抗体

　　C.戊肝病毒抗体

　　D.丙肝病毒抗体

　　E.粪便培养

　　答案：A

　　【真题库】一伤寒患者经治疗后体温渐降，但未降至正常，此后体温再次升高，血培养阳性，属于

　　A.复发

　　B.再燃

　　C.重复感染

　　D.混合感染

　　E.再感染

　　答案：B

　　【真题库】14.男，25岁，持续发热10天,开始为38℃左右，5天后持续高热39~40℃，伴腹胀和轻度腹泻。体检：体温40℃，呼吸26次/分，脉搏86次/分，精神淡漠。两肺无异常。心率86次/分，律齐，第一心音偏低。腹胀、无压痛，肝右肋下2 cm，软，脾左肋下1 cm。血白细胞3.0×109/L，中性75%，嗜酸粒细胞0%，单核5%，淋巴20%。最可能的诊断是

　　A.菌痢

　　B.伤寒、副伤寒

　　C.结缔组织病

　　D.结核病

　　E.风湿热

　　答案：B

　　解析：原因不明的发热持续1~2周不退者都应想到本病的可能，尤其是有流行病学史，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸性粒细胞消失等，高度提示本病，如细菌培养阳性即可确诊本病。

　　(1～2题共用题干)

　　女，30岁，持续发热10天。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率70次/分，肝肋下未触及，脾肋下2cm。化验：WBC l.4×109/L，N60%，L40%，肥达氏反应O 1：80(+)，H l：160(+)，ALTl80u/L，总日日红素22.2μmol/L。

　　例题：该病例最可能的诊断是

　　A.急性黄疸型肝炎

　　B.钩端螺旋体病

　　C. 伤寒

　　D.斑疹伤寒

　　E.G-杆菌败血症

　　答案：C

　　例题：为确诊应首先检查的项目是

　　A.血培养

　　B.骨髓培养

　　C.外裴氏反应

　　D.肝炎病毒血清学检测

　　E.粪便培养

　　答案：A

　　六、治疗

　　(一)病原治疗

　　1.喹诺酮类药物：为首选药物。

　　2.氯霉素：

　　3.头孢菌素类药物：第二、三代头孢菌素用于伤寒治疗也有良好的效果。

　　4.复方磺胺甲嗯唑。

　　5.阿莫西林。

　　(二)并发症治疗

　　1.肠出血：

　　2.肠穿孔：

　　3.中毒性心肌炎：在足量有效的抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养的药物。

　　(1~2题共用备选答案)

　　A.玫瑰疹

　　B.皮肤瘀点、瘀斑

　　C.淋巴结肿大

　　D.关节痛

　　E.少尿

　　【真题库】1.流行性脑脊髓膜炎可有

　　答案：B

　　【真题库】2.伤寒病可有

　　答案： A

　　(12~14题共用备选答案)

　　A人虱

　　B.鼠蚤

　　C.羌螨

　　D.蜱

　　E.蚊

　　【真题库】12.流行性乙型脑炎的传播媒介是

　　答案：E

　　【真题库】13.地方性斑疹伤寒的传播媒介是

　　答案：B

　　【真题库】14.流行性斑疹伤寒的传播媒介是

　　答案：A(2003)

　　(1~3题共用题干)

　　男性，22岁，既往有HBsAg阳性史。10天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于37.5~39℃，近3天体温持续在38.5~39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹胀及尿黄。查体：T 39.5℃， P 88次/分，BP 110/70 mmHg，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛(+)，肝右肋下2 cm，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。化验：WBC 3.5×109/L，N 60%，L 40%，血HBsAg(+)，抗HAV-IgG(+)。(近10天为伤寒，HBsAg为携带者，HAV曾经接触过)

　　【真题库】该患者最可能的诊断是

　　A.病毒性肝炎，乙型，慢性轻度

　　B.病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者

　　C.伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型

　　D.伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型

　　E.伤寒，乙肝表面抗原携带者

　　答案：E

　　解析：IgG持续时间较长，不能据此抗体诊断甲肝。该病人有稽留热，表情淡漠，右下腹压痛，白细胞减低，应考虑存在伤寒。因此应选E。

　　【真题库】为确诊该病例，首选的检查是

　　A.肝功化验

　　B.肝炎病毒血清学

　　C.血培养

　　D.肥达反应

　　E.肝胆脾彩超

　　答案：C

　　【真题库】病人治疗的首选方案是

　　A.卧床休息，保肝治疗

　　B.卧床休息避免用肝损伤药物，戒酒

　　C.用激素退热，减轻中毒症状

　　D.用喹诺酮类药物进行病原治疗

　　E.用干扰素治疗

　　答案：D

　　解析：喹诺酮类药物为伤寒首选药物。

　　【真题库】该患者可能发生的严重并发症是(排除法)

　　A.心包炎

　　B.急性胆囊炎

　　C.肠出血、肠穿孔

　　D.支气管肺炎

　　E.肝昏迷

　　答案：C

　　解析：A、B、D、E均非伤寒并发症。

　　(1~2题共用题干)

　　男性，30岁，发热10天，高达39.6℃，伴头痛，无咳嗽，无呕吐、腹泻，曾按“感冒”治疗，无好转。体检：贫血貌，表情淡漠，脉搏64次/分，双肺未见异常，肝肋下未及，脾肋下刚触及。血白细胞计数3.2×109/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.33，胸片未见异常。

　　【真题库】1.最可能的诊断是

　　A.系统性红斑狼疮

　　B.淋巴瘤

　　C.恶性组织细胞病

　　D.伤寒

　　E.败血症

　　答案：D

　　解析：伤寒诊断依据主要根据临床与实验室检查材料，流行病学资料已有参考价值。临床表现为持续发热1周以上，表情淡漠、呆滞、腹胀、便秘或腹泻，相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等，并发肠出血或肠穿孔则有助诊断。实验室检查白细胞数减少，淋巴细胞相对增多，确诊的依据是检出伤寒沙门菌，故D。

　　【真题库】2.对上述病例，首选治疗药物是

　　A.青霉素

　　D.利福平

　　C.喹诺酮类药物

　　D.头孢菌素类药物

　　E.磺胺类药物

　　答案：C

　　解析：伤寒病治疗首选喹诺酮类抗生素。

　　(1～3题共用备选答案)

　　A.蚊

　　B.人虱

　　C.鼠蚤

　　D.恙螨

　　E.蜱

　　1.登革热的传播媒介是 A

　　2.地方性斑疹伤寒的传播媒介是 C

　　3.流行性斑疹伤寒的传播媒介是 B