2019公卫执业助理医师流行病毒：第十六节

　　第十六节　肺结核

　　一、病原学

　　(一)类型

　　结核病的病原体为结核杆菌，属分枝杆菌，主要包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌，非洲型分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，以结核分枝杆菌对人的感染率和致病率最高。

　　(二)病原学特点

　　结核杆菌典型的形态为直或微弯曲的细长杆菌，革兰染色阳性，具有抗酸性。

　　结核杆菌为需氧菌，生长缓慢，培养时间需8天～8周。

　　二、流行过程

　　(一)传染源

　　痰涂片阳性的肺结核病人是结核病的主要传染源。传染性大小主要取决于病人的排菌数量。

　　据估计，一个未经治疗的涂阳肺结核病人，每年平均可能感染传播给10～15人。活动性肺结核病人和有空洞形成的病人，其痰中含有大量的结核菌，是重要的传染源。

　　(二)传播途径

　　经空气传播是结核病的主要传播途径。95%以上的结核菌的原发感染灶是在肺部，通过称为“微滴核”的飞沫传播。

　　1次咳嗽可使具有传染性的微滴核增加到3500个，1次喷嚏可排放高达100万个微滴核。

　　(三)人群易感性

　　人群对结核杆菌普遍易感，易感者在接触传染源后是否感染与接触时间长度和暴露程度有关，拥挤、通风不良的居住环境可以增加易感者与传染源接触的密切程度和暴露危险性。一般认为易感者发生感染的危险性随年龄而增长。免疫功能紊乱或缺陷(如HIV感染)、营养不良、接触矽尘、糖尿病、重度吸烟和过度劳累等，均能增加对结核菌的易感性。

　　三、流行特征

　　(一)地区分布

　　据WH0估计，非洲撒哈拉以南地区结核病发病率高达300/10万，而结核病病例负担最大的国家在印度和中国。全球22个结核病高负担国家多为低、中收入国家，约占新发病例的81%。

　　据统计，2009年我国现患结核病人有180万人;新发结核病人130万人;因结核病死亡人数约为15万人。

　　(二)时间分布

　　自20世纪初以来结核病发病率在西方发达国家快速下降。但80年代后期，很多国家结核病发病率有回升趋势。

　　建国初期，我国大城市的结核病患病率约为3500/10万，农村约为1500/10万，结核病死亡率为200/10万。近几十年来，结核病发病率、患病率和死亡率呈下降趋势。

　　(三)人群分布

　　结核病病例多见于15～54岁人群。发达国家中，发病人口多为老年人。但发展中国家的发病集中在青壮年。结核病的发病男女性别比约为2:1。

　　结核病的另一个高发人群是HIV感染者。

　　四、防治策略与措施

　　(一)新生儿卡介苗接种

　　应尽早(一般为出生后24小时内)对新生儿进行接种，最迟在1岁以内。卡介苗接种后2～3个月结核菌素试验阳性率可达90%以上，一般可维持5～10年。

　　(二)病例发现

　　及时发现肺结核病人、尤其是传染性肺结核病人，并治愈病人是防止结核病传播和预防耐药结核产生的最有效措施。

　　1.病例发现的途径 结核病发现遵循因症就诊的被动发现原则。因症就诊、转诊和因症推荐是实施DOTS策略地区肺结核病人发现的主要方式。

　　2.病例发现的方法 痰结核菌检查是发现传染源的重要手段。除了收集病人就诊时的即时痰外，还应要求病人次日带“清晨痰”和“夜间痰”进行检查。

　　结核病细菌学诊断为肺结核病诊断的金标准。X线检查是结核病重要的筛查方法，但痰涂片检查仍然是传染性结核病病人诊断的依据。

　　(三)督导短程化疗

　　实施短程督导化疗，要求病人在服用每剂药物时，必须在医务人员的直接面视下进行(送药到手，看药入口)。

　　对涂阳新发结核病病例的治疗方案由持续2个月的强化期和持续4个月的继续期组成。强化期通常包含可以迅速杀灭结核杆菌的异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、毗嗪酰胺(Z)和链霉素(S)。

　　(四)药物预防性治疗

　　预防性治疗是感染后发病前的治疗，主要针对有发病危险因素的感染者。可以预防感染的内源性复燃和既往结核病的复发，防止感染发展到临床疾病或出现严重并发症。

　　目前WH0推荐的预防性治疗方案主要采用异烟肼治疗，方案视对象年龄和有无HIV感染等而定，花费较大。

　　(五)切断传播途径

　　对传染性结核病人应该加强结核病防治知识宣传教育，要加强室内通风，增加日照紫外线，具有高效杀灭空气微滴核中细菌的作用。对耐多药结核病(MDR-TB)甚至广泛耐药结核病(XDR-TB)病人，要在资源许可的条件下，提供传染期隔离，并积极治疗，防止耐药结核病在人群中的流行和传播。

　　【例题】下列哪个是结核病诊断的金标准

　　A.清晨痰结核菌检查

　　B.就诊时痰结核菌检查

　　C.夜间痰结核菌检查

　　D.痰培养

　　E.X线检查

　　【答案】D

　　【例题】以下哪类不是结核病的易感人群

　　A.HIV感染者

　　B.矽肺病人

　　C.儿童

　　D.糖尿病人

　　E.营养不良者

　　【答案】C