三、脑栓塞

　　【诊断】

　　1.多在活动中发病，发病急，数秒至数分钟达高峰。

　　2.多表现为完全性卒中，意识清楚或轻度意识障碍。

　　3.前循环的脑栓塞表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等。

　　4.后循环的脑栓塞表现为眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳及构音障碍等。

　　5.头颅CT和MRI检查可显示缺血性梗死或出血性梗死改变，合并出血性梗死高度支持脑栓塞诊断。

　　6.有心源性栓子来源等。

　　【鉴别诊断】

　　本病应与脑血栓形成、脑出血等疾病鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.头颅CT和MRI检查。

　　2.ECG、心脏/颈动脉彩超可证实栓子来源。

　　3.DSA、MRA、血常规等其他检查。

　　4.血脂、血糖等检查。

　　【治疗原则】

　　1.一般治疗 与脑血栓形成相同。

　　2.治疗原发病。

　　3.抗凝治疗 可预防再栓塞或继发血栓形成，治疗中要定期监测凝血功能。

　　4.栓子的处理 如气栓，高压氧治疗;脂肪栓，扩容药、血管扩张药;感染性栓子，予抗生素治疗。

　　四、脑出血

　　【诊断】

　　1.一般特点 多有高血压病病史;动态起病，有突然用力或情绪激动等诱因;发病突然，迅速出现偏瘫、失语等局灶性定位体征;可伴有头痛、呕吐等颅内压增高表现。

　　2.不同出血部位的临床特点

　　(1)基底节区出血

　　①壳核出血 出现“三偏征”，双眼凝视病灶侧，优势半球病变可有失语。

　　②丘脑出血 明显偏身感觉障碍，深感觉障碍较突出，伴有偏瘫;大量出血时中脑上视中枢受损，眼球凝视鼻尖，意识障碍较重。

　　③尾状核出血 较少见，貌似蛛网膜下腔出血。

　　(2)脑叶出血 常出现头痛、呕吐、脑膜刺激征、癫痫发作等。不同脑叶出现相应症状：顶叶出血最常见，出现偏身感觉障碍、空间构象障碍;额叶出血可见偏瘫、Broca失语、摸索等;颞叶出血

　　可见Wernike失语、精神症状;枕叶出血出现对侧偏盲。

　　(3)脑桥出血 表现突发头痛、头晕、呕吐、复视，小量出血表现交叉性瘫痪，双眼凝视瘫肢或眼肌麻痹;大量出血时可出现昏迷、四肢瘫，去大脑强直发作、疃孔变小，中枢性高热，呼吸不规则，病情危重。

　　(4)小脑出血 小脑齿状核动脉破裂所致，始于一侧后枕部痛，眩晕、呕吐、眼震、同侧肢体共济失调，可因累及中脑导水管或第四脑室而出现梗阻性脑积液，累及脑干而出现脑干体征。

　　(5)原发性脑室出血 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致，小量出血酷似SAH，预后好;大量出血发病急骤，迅速出现昏迷、生命体征改变，多“闪电样死亡”。

　　3.辅助检查 头颅CT检查可确诊。

　　【鉴别诊断】

　　1.应与脑血栓形成、脑栓塞、外伤性颅内血肿、瘤卒中等疾病鉴别。

　　2.突然发病并迅速出现昏迷且局灶体征不明显者，应与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳、有机磷农药等)或代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒症等)相鉴别。

　　【进一步检查】

　　1.头颅CT检查 首选，可确定血肿部位、大小、形态周围水肿带及占位效应等。

　　2.头颅MRI检查 用于脑干和小脑小量出血;DSA检查用于动脉瘤等。

　　3.其他，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质等检查。

　　【治疗原则】

　　1.内科治疗

　　(1)一般治疗 卧床，静养;密切观察生命体征，保持呼吸道通畅;维持水、电解质平衡及营养支持。

　　(2)调整血压 一般暂不降压。

　　(3)控制脑水肿 降低颅内压可用甘露醇、利尿药(呋塞米等)、甘油类、白蛋白等。，

　　(4)应用止血药 出血24h内可用立止血。

　　(5)防治并发症。

　　2.外科治疗。

　　3.康复治疗。