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临床执业医师实践技能考试系统备考:第三章第三十五节

来源 :中华考试网 2016-10-07

  第三十五节 甲状腺疾病

  一、甲状腺功能亢进症

  【诊断】

  1.甲状腺毒症表现

  (1)高代谢症候群 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。

  (2)精神神经系统 兴奋性增加,手、舌震颤。

  (3)心血管系统 收缩压升高、舒张压降低,脉压差增大、周围血管征。心律失常(房颤多见)、心脏扩大、心力衰竭。

  (4)消化系统 多食消瘦、腹泻、肝大、黄疸。

  (5)肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪、甲亢性肌病、肌萎缩、重症肌无力、骨质疏松。

  (6)造血系统周围血淋巴细胞比例增加,单核细胞增加,但是白细胞总数降低。

  (7)生殖系统 女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎,偶有乳腺发育。

  2.甲状腺体征 对称性、弥漫性甲状腺肿大,可闻及甲状腺血管杂音、触及甲状腺上下极。

  3.眼征单纯性突眼 瞬目减少( Stellwag征);上睑挛缩、睑裂增宽,辐辏不良( Mobius征)。浸润性突眼:突眼度>18mm,有眼部不适症状。眼球突出、畏光、流泪、眼睑红肿、结膜弥漫性充血及水肿、眼球疼痛(自痛或运动痛)、压迫感、视力下降、角膜溃疡。

  4.水肿 部分患者有胫前黏液性水肿。

  5.实验室检查TSH降低,TT3、TT4、FT3、FT4升高。

  【鉴别诊断】

  注意与神经官能症、恶性肿瘤、风湿病、结核病、眶内肿瘤等相鉴别。

  【进一步检查】

  1.甲状腺激素测定包 括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4。

  2.甲状腺自身抗体测定。

  3.TRH兴奋实验。

  4. 131Ⅰ摄取率测定 可用于鉴别甲状腺毒症的病因。

  5.T3抑制实验是鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢停药的指标。

  6.眶部CT或MRI可有助于突眼的诊断。

  【治疗原则】

  1.药物治疗 有两类药物,分别是硫脲类(丙硫氧嘧啶,PTU)和咪唑类(他巴唑,MMⅠ)。适应证:病情轻、中度患者;甲状腺呈轻至中度肿大者;年龄在20岁以下;孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者;术前准备及作为放射性131Ⅰ治疗前后的辅助治疗;甲状腺次全切除后复发而不宜用131Ⅰ治疗者。

  2.放射性碘治疗

  (1)适应证 中度甲亢;年龄25岁以上;药物无效或过敏;不宜手术或不愿手术。

  (2)禁忌证 妊娠、哺乳;年龄小于25岁;严重肝、心、肾功能不全或活动性结核;WBC<3×109/L或N<1.5×109/L;重症浸润性突眼;甲亢危象。

  (3)并发症 甲状腺功能减退;放射性甲状腺炎;诱发危象;加重突眼。

  3.手术治疗

  (1)适应证 中、重度甲亢,服药无效、复发或不能坚持用药;压迫症状;胸骨后甲状腺肿;结节性甲状腺肿伴甲亢。

  (2)禁忌证 严重浸润性突眼;合并疾病,不能手术;妊娠<3个月或>6个月。

  4.一般治疗 低碘高热量饮食、充分休息、心情舒畅,服用β受体阻滞药。

  【典型例题及得分要点】

  例题

  主诉:女性,36岁,烦躁不安、畏热、消瘦4个月余。

  病史:患者于4个月前出现烦躁、性急、情绪难以自控。感燥热多汗,在外就诊服用安神药物(具体不详),效果不佳。发病以来饭量虽有所增加,但体重却较前下降。睡眠不好,常需服用催眠药。成形大便每日增为2次,小便无改变,近4个月来月经较前量少。既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压病患者。

  查体:T 37.2℃,P 100次/分,R 24次/分,BP 130/70mmHg。发育营养可,神情激动,眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。甲状腺轻度肿大,未扪及结节,无震颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(一),腹软,肝脾未及。

  得分要点:

  1.诊断及诊断依据(8分)

  (1)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性)。

  (2)诊断依据

  ①有怕热多汗,性情急躁;食欲增加,体重下降等症状。

  ②有甲状腺肿大、突眼体征。

  ③脉率加快,脉压增大。

  2.鉴别诊断(5分)

  ①单纯性甲状腺肿。

  ②神经官能症。

  ③甲状腺肿瘤。

  ④结核,恶性肿瘤。

  3.进一步检查(4分)

  ①颈部B超,同位素扫描。

  ②T3、T4、TSH测定。

  ③131I摄取率测定。

  4.治疗原则(3分)

  ①内科药物治疗,可用硫脲类或咪唑类。

  ②一般治疗,休息、高热量饮食,或服用β受体阻滞药。

  ③必要时行甲状腺次全切除术或放射性碘治疗。

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