第二十一节 急腹症

　　一、急性上消化道穿孔

　　【诊断】

　　1.腹痛突发剧烈腹痛，疼痛最初开始于上

　　腹部或穿孔部位，呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，逐渐扩散至全腹部。

　　2.休克症状 穿孔初期主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，后期主要是细菌性腹膜炎和肠麻痹所致的中毒性休克。

　　3.恶心、呕吐 约半数病人有恶心、呕吐，呕吐物中可混杂有血液。

　　4.腹部触痛穿孔早期局限于上腹部或偏右上腹，不久可扩展为整个腹部。

　　5.腹肌紧张 由于腹膜受刺激，腹肌明显紧张强直，常呈“板状腹”。

　　6.X线检查可见腹腔游离气体，立位X线检查膈下见到半月状的游离气体影，是诊断穿孔的有力证据。

　　7.其他腹部体征 体检时发现肝浊音区缩小或消失。腹膜大量渗出时，可有移动性浊音。

　　【鉴别诊断】

　　1.急性阑尾炎。

　　2.急性胰腺炎。

　　3.急性胆囊炎。

　　【进一步检查】

　　1.血常规检查、血生化检查。

　　2.血、尿淀粉酶测定有助于鉴别诊断。

　　3.X线检查有助于诊断，并可排除泌尿系结石。

　　4.腹部B超与CT检查可发现实质脏器的病变、胆囊病变等，有助于鉴别诊断。

　　5.必要时行腹腔穿刺对抽出液进行测定。

　　【治疗原则】

　　1.非手术治疗适应证：单纯小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好，就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克者。在保守治疗过程中，必须严密观察病情，如治疗6～8h后症状、体征不见好转，反而加重，应立即手术治疗。

　　2.手术治疗 凡不适应非手术治疗的急性穿孔或经非手术治疗无效者，应及早进行手术治疗。手术方式主要有：单纯穿孔缝合术、胃大部切除术、迷走神经切断或(高)选择性迷走神经切断术。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，35岁，腹痛3h。

　　病史：患者于3h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，th前出现右侧中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

　　查体：T 36.7℃，P 94次/分，R 25次/分，BP 95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下及右侧中、下腹部压痛、反跳痛明显，以剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：WBC 12×l09/L，Hb 140g/L;血淀粉酶78U(对照32U)。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①消化性溃疡并穿孔。

　　②腹膜炎。

　　(2)诊断依据

　　①突发上腹痛，并发展为右侧中、下腹痛。

　　②查体有腹膜刺激征，以剑突下最显著。

　　③辅助检查血白细胞数升高。

　　④有可疑消化性溃疡病史。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①胆囊炎，胆囊结石急性发作。

　　②急性胰腺炎。

　　③急性胃肠炎。

　　④急性阑尾炎。

　　3.进一步检查(4分)

　　①立位腹部平片。

　　②腹部B超或CT检查。

　　③复查血、尿淀粉酶。

　　4.治疗原则(3分)

　　①禁食，胃肠减压，做好术前准备。

　　②剖腹手术，如穿孔修补术或胃大部切除术。