第八节 高血压病

　　【诊断】

　　1.诊断标准 三次不同时间测得收缩压≥ 140mmHg或(和)舒张压≥90mmHg，且排除继发性高血压。

　　2.高血压分类(表3)

　　3.影响高血压预后的因素

　　表3血压水平的定义和分类

　　(1)心血管疾病的危险因素

　　①用于危险分层的危险因素 血压的水平，男性>55岁，女性>65岁，吸烟，总胆固醇>5. 72mmol/L，糖尿病，早发心血管病家族史(发病年龄男性<55岁，女性<65岁)。

　　②加重预后的其他危险因素 HDL-C低，LDL-C高，糖尿病伴微量蛋白尿，葡萄糖耐量减低，肥胖，血浆纤维蛋白原增高，以静息为主的生活方式。

　　(2)靶器官损害左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)，微量白蛋白尿和或血肌酐浓度轻度升高(106177μmol/L)，超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块(颈动脉、髂动脉、股动脉或主动脉)，视网膜普遍或灶性狭窄。

　　(3)并存的临床情况脑血管疾病(脑出血、缺血性卒中)，心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建、心力衰竭)，肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能衰竭)，血管疾病(动脉瘤、症状牲动脉疾病)，视网膜病变(出血或渗出、视盘水肿)。

　　4.预后危险分层见表4。

　　表4 高血压预后危险分层

　　注：危险分层(10年中发生主要心脑血管事件的危险性)，低危组低于15%，中危组15%～20%、高危组20%～30%、极高危组高于30%。

　　【鉴别诊断】

　　1.大动脉炎性高血压 发病年龄≤40岁;肢体间歇性跛行;肱动脉搏动减弱;双上肢收缩压差大于10mmHg;锁骨下动脉与主动脉连接区血管杂音;动脉造影异常。

　　2.肾实质性高血压肾小球肾炎有水肿、蛋白尿、血尿、高血压、氮质血症，多见儿童;间质性肾炎有长期口服镇痛药病史;多囊肾有明确的家族史;肾盂积水多由于结石、肿瘤、炎症、结核引起。

　　3.肾血管病性高血压青年发病小于30岁，老年发病常大于50岁，常没有高血压家族史;在上腹部正中、脐两侧23cm范围或肋角处可闻及收缩期杂音;长期稳定的高血压骤然加重，高血压发作突然、病程短或发展迅速;肾血管超声检查、血管造影可以明确肾血管狭窄情沉。

　　4.原发性醛固酮增多症简称原醛症，以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征。

　　5.嗜铬细胞瘤 阵发性或持续性高血压，伴有头痛、心悸、多汗、面色苍白、胸腹疼痛、紧张焦虑等症状;用常规降压药物，血压下降不满意，血、尿儿茶酚胺及其代谢产物升高。肾上腺CT、B超、MRI可以明确病变部位。

　　6.库欣综合征 患者常有脂肪代谢紊乱，会

　　出现轻度的向心性肥胖。血皮质醇、促肾上腺皮质激素( ACTH)、24h尿游离皮质醇测定、地塞米松抑制试验、结合肾上腺或蝶鞍CT影像检查可以诊断。

　　【进一步检查】

　　(1)心电图、心脏超声检查以发现高血压的心脏的损害。

　　(2)动态血压检测 可以排除白大衣高血压、判断高血压的严重程度、了解血压水平、血压的波动性和血压的变异性、评估治疗效果等。

　　(3)血脂、血糖、肾功、大血管彩超等检查了解其他心血管危险因素及高血压并发症情况。

　　(4)眼底检查有助于高血压预后评估。