第一部分——眼部检查

　　一、眼球运动检查

　　主要检查：眼球运动神经及其支配的眼外肌群的功能。

　　如上图所示：眼球运动主要是由动眼神经(Ⅲ)、滑车神经(Ⅳ)、展神经(Ⅵ)支配;其中动眼神经支配：上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌和下斜肌;滑车神经支配上斜肌;而展神经支配的是外直肌。

　　若某一方向运动受限，提示相应眼外肌的功能障碍和(或)支配眼球运动的神经麻痹。

　　二、眼球运动检查方法

　　被检者取坐位，考生站在被检者前方，伸出右手示指，置于被检者眼前30~40cm处。嘱被检者头部不要转动，双眼注视手指。依次将手指移向左侧、左上方、左下方;然后，再移向右侧、右上方、右下方;即手指运动轨迹呈“H”型，另外，在手指移动的过程中，要注意观察被检者眼球的运动情况。正常情况下，被检者眼球能跟随检查者的手指运动。

　　注意事项：

　　眼球运动检查方法，在以往的操作规程中，手指运动的轨迹是“米”字型，而最新的考试标准是呈“H”型，应注意调整。

　　二、眼睑检查

　　主要通过视诊来观察被检查者眼睑有无内翻、上眼睑下垂以及闭合障碍;检查时，先观察眼睑宽度，嘱被检者双眼平视前方，然后观察上、下眼睑的位置;正常情况下上眼睑常覆盖角膜上缘，下眼睑与角膜下缘水平。最后嘱被检者闭眼，观察有无闭合障碍。

　　三、结膜和巩膜检查

　　检查上方 眼睑结膜和巩膜时，以示指和拇指轻轻向上翻转眼睑，即可暴露上眼睑结膜和巩膜观察。

　　检查下方眼睑结膜和巩膜时，检查者用拇指按压被检者下眼睑，同时嘱被检者向上注视，即可暴露下眼睑结膜和巩膜。

　　在暴露上、下眼睑结膜及巩膜后，检查者应注意观察有无黄染、充血、苍白、出血、沙眼血管翳等异常表现。

　　四、角膜和瞳孔检查

　　角膜和瞳孔的检查，同样是通过视诊来观察;

　　1.检查时应注意角膜的透明度，有无溃疡、白斑、老年环和血管翳、云翳等。

　　2.检查瞳孔时，应先观察瞳孔的大小、形状以及对比两侧瞳孔是否等大等圆。

　　然后检查瞳孔的对光反射、集合反射。

　　瞳孔正常情况下呈圆形，双侧等大，正常直径为3~4mm;常见的异常情况见于：青光眼、眼内肿瘤时瞳孔可呈椭圆形，虹膜粘连时形状可不规则。

　　病理情况下瞳孔缩小见于：虹膜炎、有机磷中毒、药物反应等。瞳孔扩大见于脑外伤，颈交感神经刺激及青光眼绝对期等。

　　双侧瞳孔大小不等常提示颅内病变，如脑外伤、脑疝、脑肿瘤、梅毒等。

　　3.瞳孔对光反射和集合反射

　　①瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射;

　　做直接对光反射时，嘱被检者双眼注视前方，检查者持手电筒自侧方照射被检者瞳孔，观察瞳孔变化，正常情况下双侧瞳孔缩小，移开光源后瞳孔会迅速恢复。

　　做间接对光反射时，先以一手放在被检者鼻梁处挡住光源，观察双眼变化情况;正常情况下，光线照射一侧眼部时，对侧瞳孔同时缩小，移开光源又能迅速恢复。

　　②集合反射

　　检查时，嘱被检者注视1m外的指尖，然后将手指逐渐移动到被检者的眼前，距离眼球约5~10cm，观察被检者两眼球是否内聚，瞳孔是否缩小。

　　注意事项

　　当动眼神经损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，会导致集合反射消失。

　　而瞳孔对光反射出现迟钝或消失，见于昏迷患者。

　　五、咽部及扁桃体检查

　　检查咽部时，被检者应取坐位;嘱被检者张口，发长音“啊”，与此同时持压舌板在舌前2/3与后1/3交界处迅速下压，使软腭上抬，即可暴露软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体及咽后壁等。

　　观察时应注意：咽部粘膜有无充血、红肿、分泌物、扁桃体是否肿大，咽后壁是否有滤泡增生，悬雍垂是否居中等。

　　发现扁桃体肿大时，应注意其分度，一般将扁桃体肿大分为三度

　　Ⅰ度为：扁桃体肿大不超过咽腭弓

　　Ⅱ度为：肿大后超过咽腭弓

　　Ⅲ度肿大为：达到或超过咽后壁中线

　　八、颈部血管检查

　　1.颈静脉检查

　　检查时，嘱被检者取坐位，头部向侧方偏移45°，然后观察颈静脉有无充盈或怒张。

　　正常人直立或坐位时，颈静脉不会显露，平卧时可见轻度充盈。

　　颈静脉明显充盈和怒张，主要见于缩窄性心包炎、心包积液、右心衰竭以及上腔静脉阻塞综合征等。

　　2.颈动脉检查

　　先视诊颈部有无动脉搏动，一般在静息情况下，正常人的颈部动脉搏动不明显，若观察到有动脉搏动主要见于：主动脉瓣关闭不全，高血压、甲亢以及严重贫血等。

　　甲状腺检查

　　甲状腺位于环状软骨下方2~4气管环前，由一个峡部和两个侧叶组成，呈H型;在吞咽时，甲状腺可随甲状软骨向上移动。

　　一、甲状腺触诊操作演示

　　1.甲状腺侧叶——前面触诊

　　被检者取坐位，检查者站立在被检者面前，检查时，一手拇指将被检者甲状软骨推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，同时嘱被检者做吞咽动作，感受甲状腺大小、形态、质地以及有无震颤，最后再以同样方法检查另一侧甲状腺。

　　2.甲状腺侧叶——后面触诊

　　检查时，被检者取坐位，检查者站立于被检者后面。一手示指、中指将被检者甲状软骨推向对侧，另一手拇指将胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触摸甲状腺，同时嘱被检者做吞咽动作，最后以同样方法检查另一侧甲状腺即可。

　　注意事项：

　　1.在甲状腺肿大时，应明确甲状腺的分度：

　　①视诊不能见到肿大的甲状腺，但在触诊时感受到甲状腺增大，为I度肿大;

　　②甲状腺肿大，但未超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅱ度;

　　③甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘这为Ⅲ度。

　　常见甲状腺肿大的病因有Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本病、肿瘤等。

　　2.在实际考试中，无论考题要求用哪一种检查方法，都要嘱被检者做吞咽动作，此步骤容易遗漏，应格外注意。

　　3.甲状腺I度肿大时，可用右手的拇指、示指和中指分别置于甲状软骨两侧，嘱患者做吞咽动作进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状软骨两侧进行触诊。

　　二、甲状腺听诊

　　听诊时，使用钟形听诊器置于甲状腺处，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对甲状腺功能亢进的诊断具有一定意义。另外，弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。

　　气管检查

　　气管检查时，嘱检查者取坐位或平卧位，头颈部居中。

　　然后将一手示指、环指分别置于两侧胸锁关节上，然后再将中指置于气管上，根据中指与示指和环指之间的间距大小，来观察气管是否居中。

　　注意事项：

　　检查中若发现气管偏向一侧移位，可结合患者病史做出以下判断：

　　若气管向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺肿大的病例;

　　若气管向患侧移位：见于肺不张、胸膜粘连以及慢性气胸等。

　　常见考官提问：

　　1.瞳孔的直径正常大小是多少?瞳孔缩小见于哪些疾病?

　　答：正常人瞳孔直径为3~4mm。瞳孔缩小见于有机磷农药中毒、虹膜炎、吗啡等药物反应。

　　2.哪些颅神经损害可以导致瞳孔对光反射异常?

　　答：视神经、动眼神经损害可以导致瞳孔对光反射异常。

　　胸部检查是整个体格检查中是核心的部分，具有考点多，操作难的特点;主要包括胸廓、肺脏、乳房和心脏的检查。检查时应在温暖、光线充足的环境中进行，在尽可能暴露检查部位的同时，应注意保护被检者隐私;检查中可采取坐位或卧位，按视、触、叩、听的顺序进行。