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2019公共卫生执业医师考试第二章第二节

来源 :中华考试网 2019-03-03

  2019公共卫生执业医师考试第二章第二节

  第二节 实验室检验结果判读

  实验室检验是运用物理学、化学和生物学等的实验室技术和方法,对患者的血液、体液、分泌物、排泄物及组织细胞等进行检验,以获得病原体、病理变化及脏器功能状态等资料,从而协助临床进行诊断、观察病情、制定防治措施、判断预后的检查方法。

  一、血液常规检测

  血液常规检测是指血液细胞成分的常规检测,又称血常规检测。

  1.红细胞和血红蛋白

  【参考值】成年男性 血红蛋白120~160g/L

  红细胞数 (4.0~5.5)×1012/L

  成年女性 血红蛋白110~150g/L

  红细胞数 (3.5~5.O)×1012/L

  新生儿 血红蛋白170~200g/L

  红细胞数 (6.O~7.O)×1012/L

  【临床意义】

  (1)红细胞及血红蛋白增多:

  ①相对性增多:见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒。

  ②绝对性增多:见于胎儿及新生儿、高原地区居民、严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏病等。

  (2)红细胞及血红蛋白减少:

  ①生理性减少:婴幼儿及15岁以前的儿童、部分老年人和妊娠中、晚期;

  ②病理性减少:见于各种原因引起的贫血。

  贫血诊断标准

 

WHO标准

中国标准

成年男性Hb(g/L)

<130

<120

成年女性Hb(g/L)

<120

<110

孕妇Hb(g/L)

<110

<100

  贫血的形态分类

红细胞形态

MCV(fl)

MCH(pg)

MCHC%

疾病

正细胞性

80~100

27~32

32~36

急性失血性贫血
再生障碍性贫血

大细胞性

>100

>32

32~36

巨幼细胞贫血

低色素小细胞性

<80

<27

<32

缺铁性贫血,铁粒幼细胞贫血,海洋性贫血

  巨幼红细胞性贫血

  2.白细胞

  【参考值】

  白细胞计数成人(4~10)×109/L

  白细胞正常百分数和绝对值

细胞类型

百分数(%)

绝对值(×109/L)

中性粒细胞(N)

 

 

杆状核(st)

0~5

0.04~0.5

分叶核(sg)

50~70

2~7

嗜酸性粒细胞(E)

0.5~5

0.05~0.5

嗜碱性粒细胞(B)

0~1

0~0.1

淋巴细胞(L)

20~40

0.8~4

单核细胞(M)

3~8

0.12~0.8

  【临床意义】

  (1)白细胞总数:

  低于4×109/L称白细胞减少;

  中性粒细胞绝对值低于2×109/L,称为粒细胞减少症,低于0.5×109/L时称为粒细胞缺乏症。

  中性分叶核粒细胞

  中性杆状核粒细胞

  (2)中性粒细胞:①中性粒细胞增多:在生理情况下,下午较早晨为高。妊娠后期及分娩时、剧烈运动或劳动后、饱餐或淋浴后、高温或严寒等均可使其暂时性升高。病理性增多见于急性感染、严重的组织损伤、急性大出血、急性中毒、代谢紊乱所致的代谢性中毒、白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤等。②中性粒细胞减少:见于革兰阴性杆菌感染、病毒感染、血液系统疾病、物理及化学因素损伤、单核-吞噬细胞系统功能亢进、自身免疫性疾病等。

  (3)淋巴细胞:

  ①淋巴细胞增多:儿童期淋巴细胞生理性增多,病理性淋巴细胞增多见于病毒感染性疾病、肿瘤性疾病、移植排斥反应等。

  ②淋巴细胞减少:见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗以及放射线损伤、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。

  (4)嗜酸性粒细胞:①嗜酸性粒细胞增多见于过敏性疾病、猩红热、寄生虫病、皮肤病、血液病等。②嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒初期,大手术、烧伤等。

  (5)嗜碱性粒细胞增多:见于过敏性疾病、血液病、恶性肿瘤、传染病(水痘、流感、天花、结核)等。

  (6)单核细胞增多:婴幼儿及儿童单核细胞生理性增多;病理性增多见于某些感染如感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、活动性肺结核、血液病等。

  (7)中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别诊断

鉴别要点

类白血病反应

慢性粒细胞白血病

明确的病因

有原发病

临床表现

原发症状明显

消瘦、乏力、低热、盗汗、脾脏明显肿大

白细胞数及分类计数

中度增高,大多数<100×109/L,以分叶核及杆状核粒细胞为主,原粒细胞少见

显著增高,常>100×109/L,可见各发育阶段粒系细胞

鉴别要点

类白血病反应

慢性粒细胞白血病

嗜碱及嗜酸性粒细胞

不增多

常增多

粒细胞中毒性改变

常明显

不明显

红细胞及血小板

无明显变化

早期病例轻至中度贫血,血小板可增高,晚期均减少

骨髓象

一般无明显改变

极度增生,粒系细胞为主,以晚幼及中幼粒为主

中性粒细胞碱性磷酸酶

积分明显增高

积分显著减低,甚至为0

Ph染色体

可见于90%以上病例

  3.血小板

  【参考值】

  血小板计数:(100~300)×109/L。

  【临床意义】

  (1)血小板减少:可见于血小板的生成障碍、血小板破坏或消耗增多、血小板分布异常等疾病。

  (2)血小板增多:可见于骨髓增殖性疾病以及急性感染、急性溶血、某些癌症患者。

  二、尿液常规检测

  泌尿系统的组成

  肾脏(kidney)

  输尿管(ureters)

  膀胱(bladder)

  前列腺(prostate)

  尿道(urethra)

  1.一般性状

  (1)尿量:

  【参考值】正常成人尿量为1000~2000ml/24h

  【临床意义】

  尿量增多:24小时尿量超过2500ml,称为多尿。①暂时性多尿:可见于水摄入过多、应用利尿剂和某些药物等;②内分泌疾病:如糖尿病、尿崩症等;③肾脏疾病等。

  尿量减少:尿量低于400ml/24h或17ml/h,称为少尿;而低于1OOml/24h,则称为无尿。

  ①肾前性少尿:休克、心衰、脱水及其他原因引起的有效血容量减少等;

  ②肾性少尿:各种肾脏实质性改变可导致少尿;

  ③肾后性少尿:结石、尿路狭窄、肿瘤压迫等。

  (2)尿液外观:正常新鲜尿液清澈透明,因食物、药物等影响,尿液可呈淡黄色或深黄色。

  ①血尿:每升尿液中含血量超过1ml,即可出现淡红色,称肉眼血尿。如尿液外观变化不明显,离心沉淀后,镜检时每高倍镜视野红细胞平均>3个,称为镜下血尿。血尿多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤等,也可见于血液系统疾病,如血友病、血小板减少性紫癜等。

  ②血红蛋白尿及肌红蛋白尿:尿液呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色。血红蛋白尿主要见于严重的血管内溶血,如溶血性贫血、血型不合的输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。肌红蛋白尿常见于挤压综合征、缺血性肌坏死等。

  ③胆红素尿:尿液呈豆油样改变,振荡后出现黄色泡沫且不易消失,常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。

  ④脓尿和菌尿:见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等。

  ⑤乳糜尿和脂肪尿:乳糜尿和乳糜血尿可见于丝虫病及肾周围淋巴管梗阻。脂肪尿见于脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征等。

  (3)尿液气味:尿液的气味主要来自尿液中的酸性物质。有机磷中毒者,尿带蒜臭味,糖尿病酮症酸中毒时尿呈烂苹果味,苯丙酮尿症者尿有鼠臭味。

  (4)尿液酸碱度(pH):

  【参考值】pH约6.5,波动在4.5~8.0。

  【临床意义】

  尿pH降低:见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病及口服氯化铵、维生素C等酸性药物。

  尿pH增高:见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂、肾小管性酸中毒等。

  (5)尿液比重:在4℃条件下,尿液与同体积水的重量比

  【参考值】1.015~1.025,晨尿最高,一般大于1.020,婴幼儿尿比重偏低。

  【临床意义】

  尿比重增高:见于肾前性少尿、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征等。尿比重降低:见于大量饮水、慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病、尿崩症等。

  2.化学检查

  (1)尿蛋白:

  【参考值】尿蛋白定性试验阴性;定量试验O~80mg/24h。

  【临床意义】

  尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg/24h尿时,称为蛋白尿。

  生理性蛋白尿:见于剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张等。

  病理性蛋白尿:①肾小球性蛋白尿:常见于肾小球肾炎、肾病综合征等;②肾小管性蛋白尿:常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属(如汞、镉)中毒;③混合型蛋白尿:见于糖尿病、系统性红斑狼疮等;④溢出性蛋白尿:见于溶血性贫血、挤压综合征等;⑤假性蛋白尿:见于膀胱炎、尿道炎、尿道出血等。

  (2)尿糖:

  【参考值】尿糖定性试验阴性,定量为0.56~5.Ommol/24h。

  【临床意义】

  血糖增高性糖尿:①糖尿病最为常见;②其他使血糖升高的内分泌疾病,如库欣综合征、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等均可出现糖尿,又称为继发性高血糖性糖尿;③其他:肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等。

  血糖正常性糖尿:血糖浓度正常,由于肾阈值下降产生的糖尿,又称肾性糖尿,常见于慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎等。

  暂时性糖尿:①超过肾阈值的生理性糖尿,如短时间内摄入大量糖,或静注大量葡萄糖后;②应激性糖尿,见于强烈的精神刺激、颅脑外伤、急性脑血管疾病等疾病。

  假性糖尿:尿中很多物质具有还原性,如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸或一些随尿液排出的药物如异烟肼、链霉素、水杨酸、阿司匹林、黄连、大黄等,可使班氏定性试验出现假阳性反应。

  (3)尿酮体:

  β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。

  【参考值】阴性。

  【临床意义】

  糖尿病性酮尿:常伴有酮症酸中毒,酮尿是糖尿病性昏迷的前期指标。非糖尿病性酮尿:见于高热、严重呕吐、腹泻、长期饥饿、禁食、过分节食、妊娠剧吐、酒精性肝炎、肝硬化等。

  (4)尿胆红素与尿胆原:

  【参考值】

  尿胆红素定性阴性,定量≤2mg/L;

  尿胆原定性为阴性或弱阳性,定量≤1Omg/L。

  【临床意义】

  尿胆红素增高见于:①急性黄疸性肝炎,阻塞性黄疸;②门脉周围炎,纤维化及药物所致的胆汁淤积;③先天性高胆红素血症等。尿胆原增高见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。尿胆原减少见于阻塞性黄疸。

  3.尿沉渣显微镜检测

  定量尿沉渣分析板示意图

  每个计数区域有10个大方格,每个方格内又分9个小方格。每个大方格的底面积为1mm2,深度为0.1mm,容积为0.1μl,10个大方格的总容积为1.0μl。

  (1)细胞:

  1)红细胞:

  【参考值】玻片法平均0~3个/HP,定量检查0~5个/μl。

  【临床意义】

  尿沉渣镜检红细胞>3个/HP,称为镜下血尿。见于急性肾炎、慢性肾炎、肾结石、泌尿系统肿瘤、肾盂肾炎、急性膀胱炎等。

  正常形态红细胞:双凹圆盘状,大小较一致

  均一性血尿

  非均一性血尿

  2)白细胞和脓细胞:

  【参考值】玻片法平均0~5个/HP,定量检查0~10个/μl。

  【临床意义】

  增多见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎。

  正常形态白细胞

  3)上皮细胞:

  【临床意义】增多见于泌尿系感染。

  肾小管上皮细胞

  (2)管型:

  【临床意义】

  1)透明管型:偶见于健康人;剧烈运动、高热、心功能不全时,可见少量;肾实质病变时,明显增多。

  2)细胞管型:见于急性肾炎、慢性肾炎急性发作、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾病综合征、高热、金属(镉、汞、铋)中毒等。

  红细胞管型

  白细胞管型

  3)颗粒管型:见于慢性肾炎、急性肾炎后期等。

  4)脂肪管型:见于肾病综合征、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病等。

  5)蜡样管型:见于慢性肾炎晚期、肾衰竭等。提示有严重的肾小管变性坏死,预后不良。

  (3)结晶体:一般临床意义较小。若经常出现于新鲜尿中并伴有较多红细胞时,应怀疑有泌尿系结石的可能。

  粪常规检测

  1.一般性状检查

  (1)量:健康成人大多每日排便1次,其量为100~300g。

  (2)颜色及性状:正常成人的粪便为黄褐色圆柱状软便,婴儿粪便呈金黄色。病理情况可见:①水样或粥样稀便:见于各种感染性或非感染性腹泻;②米泔样便:见于霍乱患者;③黏液脓样或黏液脓血便:见于痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌等,阿米巴痢疾时,呈暗红色果酱样;④胨状便:见于肠易激综合征; ⑤鲜血便:多见于肠道下段出血;⑥柏油样便:见于各种原因所致的上消化道出血;⑦灰白色便:见于阻塞性黄疸;⑧细条状便:多见于直肠癌;⑨绿色粪便:提示消化不良。

  (3)气味:慢性肠炎、胰腺疾病,尤以直肠癌溃烂继发感染时有恶臭,阿米巴痢疾时有特殊的腥臭。

  (4)寄生虫体:蛔虫、蛲虫、绦虫节片等较大虫体肉眼即可分辨,钩虫体则须将粪便冲洗过滤后方易找到。

  2.化学检查

  (1)隐血试验:正常人粪便隐血试验为阴性。其阳性见于:①消化性溃疡的活动期、胃癌、钩虫病以及消化道炎症、出血性疾病等;消化性溃疡呈间断阳性,消化道癌症呈持续性阳性;②服用铁剂、食用动物血或肝类、瘦肉以及大量绿叶蔬菜时,可出现假阳性。

  (2)胆色素试验:正常人粪便中无胆色素而有粪(尿)胆原及粪(尿)胆素。①大量服用抗生素后,胆红素未能或未被肠道细菌还原成粪(尿)胆原,粪便呈金黄色或深黄色,胆红素定性试验阳性。②阻塞性黄疸患者,排向肠道的胆汁减少,故粪便呈淡黄色乃至灰白色。③溶血性疾病患者的粪便因粪胆原、粪胆素含量增多,多呈深黄色。

  3.显微镜检查

  (1)细胞:①白细胞:大量白细胞出现,见于急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎。过敏性结肠炎、肠道寄生虫时,可见较多的嗜酸性粒细胞;②红细胞:见于痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、痔疮出血、直肠息肉等;

  粘液脓血便低倍镜下图片(放大后):可见大量红细胞、白细胞

  ③巨核细胞(大吞噬细胞):见于细菌性痢疾和直肠炎症;④黏膜上皮细胞:结肠炎时增多,假膜性肠炎的黏膜小块、粘胨状分泌物中可见较多的上皮细胞;⑤肿瘤细胞:乙状结肠癌、直肠癌患者的血性粪便涂片可找到成堆的癌细胞。

  (2)食物残渣:正常粪便中的食物残渣是已充分消化后的无定形小颗粒,仅偶见淀粉颗粒和脂肪小滴等。①淀粉颗粒:腹泻者易见到,慢性胰腺炎、胰腺功能不全时增多。②脂肪小滴:肠蠕动亢进、腹泻及胰腺外分泌功能减退时可见增多,尤其是慢性胰腺炎、胰头癌时。消化吸收不良综合征时,脂肪小滴的量更多,且可见较多的脂肪酸结晶。

  ③肌肉纤维:提示蛋白质消化不良,见于胰腺外分泌功能减退。④植物细胞及植物纤维:肠蠕动亢进、腹泻时增多,严重者肉眼观察即可见到若干植物纤维成分。

  (3)寄生虫:肠道寄生虫的诊断主要靠镜检查找虫卵、原虫滋养体及其包囊。

  4.细菌学检查

  肠道致病菌的检查主要靠培养分离与鉴定,但有时也作直接涂片检查。

  四、肝功能检测

  肝脏的结构

  肝脏的重要生物化学功能

  排泄功能(胆汁酸、胆红素、氨)

  物质代谢功能(蛋白质、糖、脂质、激素及维生素代谢)

  生物转化(对外源性的药物、毒物、致癌物等的氧化、还原、水解、结合)

  1.血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值

  【参考值】

  正常成人,血清总蛋白(STP):60~80g/L,

  白蛋白(A):40~55g/L,

  球蛋白(G):20~30g/L,

  A/G为:(1.5~2.5):1。

  【临床意义】

  (1)急性或局灶性肝损害时,血清总蛋白、白蛋白、球蛋白及A/G比值仍可正常。多数急性重型肝炎患者,血清总蛋白可正常,而球蛋白增加;亚急性重型肝炎患者,血清总蛋白常随病情加重而减少。

  (2)慢性肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病,常出现白蛋白减少、球蛋白增加、A/G比值减低,并可随病情加重而愈见明显。白蛋白逐渐下降者预后不良,白蛋白减少到25g/L以下者易出现腹水。

  (3)血清总蛋白高于80g/L或球蛋白高于35g/L,称为高蛋白血症或高球蛋白血症,主要因球蛋白增加引起,见于肝硬化、慢性炎症、慢性感染、恶性淋巴瘤、M-蛋白血症、自身免疫性疾病等。

  (4)血清总蛋白低于60g/L,称为低蛋白血症,主要由白蛋白减少引起,可见于慢性肝病、肾病综合征、大面积烧伤、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症、慢性营养不良或吸收障碍等疾病。

  (5)A/G比值倒置见于肝功能严重损害,如重度慢性肝炎、肝硬化;病情好转时白蛋白则可回升,A/G比值也趋于正常 。

  (6)血清球蛋白降低见于生理性减少、免疫功能抑制和先天性低γ球蛋白血症。

  2.血清总胆红素(STB)

  胆红素代谢途径

  【参考值】

  总胆红素:3.4~17.1μmol/L(成人);

  结合胆红素:0~6.8μmol/L;

  非结合胆红素:1.7~10.2μmol/L。

  【临床意义】

  (1)血清总胆红素:①判断黄疸的程度:总胆红素在17.1~34.2μmol/L之间为隐性黄疸;34.2~171μmol/L为轻度黄疸;171~342μmol/L为中度黄疸;>342μmol/L为高度黄疸。②判断黄疸的病因:总胆红素<85.5μmol/L常为溶血性黄疸,17.1~171μmol/L为肝细胞黄疸,171~265μmol/L为不完全性梗阻性黄疸,>342μmol/L常为完全性梗阻性黄疸。

  (2)血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素检测对鉴别黄疸的类型有重要意义。①结合胆红素/总胆红素比值<20%提示溶血性黄疸,在20%~50%之间常为肝细胞性黄疸,>50%为阻塞性黄疸。②总胆红素、非结合胆红素增高:见于溶血性黄疸,如溶血性贫血(蚕豆病、珠蛋白生成障碍性贫血)、新生儿黄疸等。

  ③总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素均增高:见于肝细胞性黄疸,如急性黄疸型肝炎、慢性肝炎、肝硬化、黄疸出血型钩端螺旋体病等。④总胆红素、结合胆红素增高:见于阻塞性黄疸,如胆石症、肝癌、胰头癌等。

  (3)结合胆红素增高:对肝、胆疾病的早期诊断有一定意义。

  3.血清转氨酶

  【参考值】

  丙氨酸氨基转移酶(ALT):10~40U/L(速率法37℃);天门冬氨酸氨基转移酶(AST):10~40U/L

  (速率法37℃);ALT/AST≤1。

  【临床意义】

  (1)急性病毒性肝炎:ALT和AST均明显升高,ALT/AST>1。急性、亚急性重型肝炎时,出现酶-胆(红素)分离现象,提示肝细胞严重破坏,预后不良。在急性肝炎的恢复期,血清转氨酶处于较高水平波动或再上升,提示有可能转为慢性肝炎。

  (2)慢性病毒性肝炎:血清转氨酶持续在较高水平或反复波动达半年以上,则应考虑慢性肝炎的诊断。

  (3)肝硬化:血清转氨酶可有轻、中度增高或降低。

  (4)肝癌、阻塞性黄疸:血清转氨酶可呈轻、中度增高。

  (5)其他疾病:如心功能不全、急性传染病(如钩端螺旋体病、伤寒)、多种化学毒物或药物(如砷、氯丙嗪、四环素、利福平、异烟肼等)均可导致肝细胞不同程度的损害,血清转氨酶可有不同程度的增高。

  (6)急性心肌梗死:以AST增高为主,在发病后6~8小时升高,18~24小时达高峰,4~5天后降至正常。

  五、肾功能检测

  1.血清肌酐

  【参考值】

  全血肌酐:88.4~176.8μmol/L;

  血清或血浆肌酐:男性53~106μmol/L,

  女性44~97μmol/L。

  【临床意义】

  (1)血肌酐增高:提示肾小球滤过功能严重受损。

  (2)鉴别肾源性和非肾源性疾病:

  器质性肾衰竭患者,血肌酐浓度常超过200μmol/L;而心力衰竭、肝肾综合征、脱水、肾病综合征等患者,血肌酐浓度升高常不超过200μmol/L。

  (3)血肌酐和血尿素氮同时增高:表示肾功能已严重受损。如仅有血尿素氮升高而血肌酐正常或轻度升高,则可能为消化道出血或尿路梗阻等肾外因素引起。

  (4)判断肾功能损害程度:

  ①肾功能不全代偿期:血肌酐133~177μmol/L。

  ②肾功能不全失代偿期:又称氮质血症期,血肌酐为178~442μmol/L。

  ③肾衰竭期:又称尿毒症早期,血肌酐443~707μmol/L。

  ④尿毒症期:又称尿毒症晚期,血肌酐>707μmol/L。

  2.血尿素氮

  【参考值】

  成人:3.2~7.1mmol/L;

  婴儿、儿童:1.8~6.5mmol/L。

  【临床意义】

  (1)肾前性因素:

  ①肾血流量不足引起尿素氮增高:见于脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等疾病;

  ②体内蛋白质分解过盛引起尿素氮增高:见于急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲状腺功能亢进症等。

  (2)肾脏疾病:如慢性肾炎、肾动脉硬化症、严重肾盂肾炎、肾结核和肾肿瘤的晚期可出现血尿素氮升高。血尿素氮测定不能作为早期肾功能损害的指标。但对肾衰竭,尤其是尿毒症的诊断、预后估计有重要意义。

  (3)肾后性因素:尿路结石、前列腺肿大、泌尿生殖系统肿瘤等疾病,可引起血尿素氮升高。

  六、血糖、血脂检测

  (一)空腹血糖检测

  【参考值】

  葡萄糖氧化酶法:3.9~6.1mmol/L;

  邻甲苯胺法:3.9~6.4mmol/L。

  血糖的来源、去路和调节

  血糖浓度的调节机制

  【临床意义】

  (1)空腹血糖增高:生理性增高见于餐后1~2小时、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动等。病理性增高见于:①各型糖尿病;②内分泌疾病,如甲状腺功能亢进症、巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和胰高血糖素瘤等;③应激性因素,如颅内压增高、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管病等;④药物影响,如噻嗪类利尿剂、口服避孕药、强的松等;⑤肝脏和胰腺疾病,如严重的肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌等;⑥其他,如高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等。

  (2)空腹血糖减低:血糖低于3.9mmol/L为血糖减低,血糖低于2.8mmol/L为低血糖症。生理性减低见于饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。病理性减低见于:①胰岛素过多,如胰岛素用量过大、口服降糖药、胰岛β细胞增生或肿瘤等;②对抗胰岛素的激素分泌不足,如肾上腺皮质激素、生长激素缺乏;③肝糖原贮存缺乏,如急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、肝淤血等;④急性乙醇中毒;⑤先天性糖原代谢酶缺乏,如Ⅰ、Ⅲ型糖原累积病等;⑥消耗性疾病,如严重营养不良、恶病质等;⑦非降糖药物影响,如磺胺药、水杨酸、吲哚美辛等;⑧特发性低血糖。

  (二)血清脂质检测

  1.总胆固醇(TC)

  【参考值】

  合适水平:<5.20mmol/L;

  边缘水平:5.23~5.69mmol/L;

  升高:≥5.72mmol/L。

  【临床意义】

  总胆固醇增高见于:①动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病;②各种高脂蛋白血症、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、类脂性肾病、肾病综合征、糖尿病等;③长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等;④应用某些药物,如环孢素、糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药、β-肾上腺素能拮抗剂等。

  总胆固醇减低见于:①甲状腺功能亢进症;②严重的肝脏疾病,如肝硬化和急性肝坏死;③贫血、营养不良和恶性肿瘤等;④应用某些药物,如雌激素、甲状腺激素、钙拮抗剂等。

  2.甘油三酯(TG)

  【参考值】

  0.56~1.70mmol/L;

  合适水平:≤1.7mmol/L;

  升高:>1.70mmol/L。

  【临床意义】

  甘油三酯增高见于:①冠状动脉粥样硬化性心脏病;②原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症、糖尿病、痛风、甲状腺功能减退症、肾病综合征、高脂饮食和阻塞性黄疸等。

  甘油三酯减低见于:①低β-脂蛋白血症和无β-脂蛋白血症;②严重的肝脏疾病、吸收不良、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症等。

  (三)血清脂蛋白检测

  1.高密度脂蛋白(HDL)

  【参考值】

  1.03~2.07mmo/L;

  合适水平:>1.04mmol/L;

  降低:≤0.91mmol/L。

  【临床意义】

  高密度脂蛋白增高见于:①对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用;②可见于慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等。高密度脂蛋白减低见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病、慢性肾衰竭、肾病综合征,以及应用雄激素、β-受体拮抗剂和孕酮等药物。

  2.低密度脂蛋白(LDL)

  【参考值】

  合适水平:≤3.12mmol/L;

  边缘水平:3.15~3.16mmol/L;

  升高:>3.64mmol/L。

  【临床意义】

  低密度脂蛋白增高见于:①判断发生冠心病的危险性;②其他如遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能减退症、肾病综合征、阻塞性黄疸、肥胖症以及应用雄激素、β-受体拮抗剂、糖皮质激素等。低密度脂蛋白减低见于无β-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进症、吸收不良、肝硬化以及低脂饮食和运动等。

  七、病原学检测

  (一) 痰结核菌检查

  漱口后用力咳出气管深部的痰液,收集量约5ml,直接涂片抗酸染色,显微镜下发现分枝杆菌,即可诊断肺结核;用集菌法进行结核杆菌培养,可了解结核杆菌的生长繁殖能力,亦可作药物敏感试验和菌型鉴定。

  (二)脑脊液常规检查

  正常成人脑脊液量为90~150ml。

  1.一般性状检查

  (1)颜色: 正常脑脊液为无色透明液体。

  ①红色:常因出血引起,主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。

  ②黄色:常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常增高引起,见于蛛网膜下腔出血、椎管阻塞(如髓外肿瘤)、多神经炎和脑膜炎等;

  ③乳白色:多因白细胞增多所致,见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎;

  ④微绿色:见于铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑膜炎等;

  ⑤褐色或黑色:见于脑膜黑色素瘤等。

  (2)透明度:正常脑脊液清晰透明。

  病毒性脑膜炎、流行性乙型脑膜炎、中枢神经系统梅毒等由于脑脊液中细胞数仅轻度增加,脑脊液仍清晰透明或微浊;

  结核性脑膜炎时细胞数中度增加,呈毛玻璃样混浊;

  化脓性脑膜炎时,脑脊液中细胞数极度增加,呈乳白色混浊。

  (3)凝固物:正常脑脊液不含有纤维蛋白原,放置24小时后不会形成薄膜及凝块。当有炎症渗出时,因纤维蛋白原及细胞数增加,可使脑脊液形成薄膜及凝块。急性化脓性脑膜炎时,脑脊液静置1~2小时即可出现凝块或沉淀物;结核性脑膜炎的脑脊液静置12~24小时后,可见液面有纤细的薄膜形成;蛛网膜下腔阻塞时,由于阻塞远端脑脊液蛋白质含量常高达15g/L,使脑脊液呈黄色胶冻状。

  (4)压力:正常成人卧位时脑脊液压力为0.78~1.76kPa(80~180mmH20)或40~50滴/分。

  压力增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内各种炎症性病变;脑肿瘤、脑出血、脑积水等颅内非炎症性病变;高血压、动脉硬化等颅外因素;还有其他如咳嗽、哭泣、低渗溶液的静脉注射等。

  压力减低主要见于脑脊液循环受阻;脑脊液流失过多;脑脊液分泌减少等因素。

  2.化学检查

  (1)蛋白定量及定性试验:

  【参考值】

  蛋白定性试验为阴性或弱阳性。

  蛋白定量(腰穿)儿童为0.20~0.40g/L;

  成人为0.15~0.45g/L。

  【临床意义】

  脑脊液中蛋白质增高主要见于中枢神经系统炎症,如化脓性脑脊髓膜炎为显著增加,结核性脑膜炎为中度增加,脊髓灰质炎和病毒性脑炎、脑膜炎呈轻度增加;其他如脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血及梗阻、多发性神经炎、神经梅毒等均可致蛋白质含量增高。

  (2)葡萄糖定量试验:

  【参考值】2.5~4.5mmol/L。

  【临床意义】

  脑脊液中葡萄糖含量降低见于:①化脓性脑膜炎:脑脊液中糖含量可显著减少或缺如;②结核性脑膜炎;③累及脑膜的肿瘤(如脑膜白血病)、结节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、症状性低血糖等都可有不同程度的糖减少。脑脊液中葡萄糖含量增高主要见于病毒性神经系统感染、脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。

  (3)氯化物定量检查:

  【参考值】120~130mmol/L

  【临床意义】

  结核性脑膜炎时,氯化物的含量明显减低,可降至102mmol/L以下;化脓性脑膜炎时氯化物减少不如结核性脑膜炎明显,多为102~116mmol/L;此外,如大量呕吐、腹泻、水肿等情况使血中氯化物减低,则脑脊液中氯化物亦随之减少。其他中枢系统疾患

  (如病毒性脑炎、脑脓肿等)则多属正常。

  3.显微镜检查

  【参考值】细胞计数

  成人为(0~8)×106/L,

  儿童为(0~10)×106/L

  【临床意义】

  (1)脑脊液中细胞增多:是中枢神经系统感染的重要指标。①化脓性脑膜炎时,脑脊液中的细胞数显著增加,达数千×10 6/L以上,以中性粒细胞为主。②结核性脑膜炎时,细胞数增加,但多不超过500×106/L;早期以中性粒细胞为主,以后淋巴细胞增多;中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同时存在是本病的特征。③真菌性脑膜炎、病毒性脑炎或脑膜炎,细胞总数轻度增加,以淋巴细胞为主。

  (2)中枢神经系统肿瘤:急性脑膜白血病细胞数正常或稍高,以淋巴细胞为主,同时在脑脊液中可找到肿瘤细胞

  (3)脑寄生虫病:脑脊液中以嗜酸性粒细胞增多为主,可发现血吸虫、阿米巴原虫、弓形虫、旋毛虫幼虫等。

  (4)脑室和蛛网膜下腔出血:红细胞明显增多,白细胞增多以中性粒细胞为主。

  4.细菌学检查

  一般采用直接涂片法,也可用培养或动物接种法。在病理情况下如细菌性脑膜炎,可发现葡萄球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、结核杆菌等。

  (三)甲型肝炎病毒标志物

  1.甲型肝炎病毒抗原(HAVAg)和RNA测定

  【参考值】

  ELISA和RIA法:阴性。

  (双抗体夹心法)

  放射免疫分析

  【临床意义】

  HAVAg阳性见于甲型肝炎患者,约70%~87%患者呈阳性。HAV-RNA阳性对早期诊断甲型肝炎有特异性,可用于检测粪便排菌情况和水源、食物污染状况。

  2.甲型肝炎病毒抗体(抗-HAV)和RNA测定

  【参考值】

  ELISA法:抗-HAV IgM、抗-HAV IgA均阴性;抗-HAV IgG阳性可见于感染后的人群。

  【临床意义】

  抗HAV-IgM阳性是特异性早期诊断指标;

  抗HAV-IgG阳性在恢复后期出现,并可持久存在,提示既往有感染,是获得免疫力的标志。

  (四)乙型肝炎病毒标志物

  1.乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)测定

  【参考值】

  ELISA法:阴性[S/CO:≤2.1(S/CO:样品与对照的光密度比值)];

  RIA法:阴性;反向间接血凝法(RPHA):阴性(滴度<1:8)。

  【临床意义】

  HBsAg阳性见于急性乙肝潜伏期;发病后3个月不转阴,则易发展成慢性乙型肝炎或肝硬化。

  携带者HBsAg也呈阳性。

  2.乙型肝炎病毒表面抗体(抗-HBs)测定

  【参考值】

  ELISA和RIA法:阴性。

  【临床意义】

  抗-HBs是保护性抗体,其阳性检测结果提示机体有一定免疫力。

  一般在发病后3~6个月才出现,可持续多年。

  注射过乙型肝炎疫苗或抗-HBs免疫球蛋白者,抗-HBs可呈现阳性反应。

  3.乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)测定

  【参考值】

  ELISA和RIA法:阴性。

  【临床意义】

  HBeAg阳性表明乙型肝炎处于活动期,提示HBV在体内复制, 传染性较强;HBeAg持续阳性,表明肝细胞损害较重,且可转为慢性乙型肝炎或肝硬化。

  如转为阴性,表示病毒停止复制。

  4.乙型肝炎病毒e抗体(抗-HBe)测定

  【参考值】

  ELISA和RIA法:阴性。

  【临床意义】

  急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎;

  慢性活动性肝炎出现阳性者可进展为肝硬化;

  HBeAg与抗-HBe均阳性,且ALT升高时可进展为原发性肝癌;

  抗-HBe阳性表示大部分乙肝病毒被消除,复制减少,传染性减低,但并非无传染性。

  5.乙型肝炎病毒核心抗原(HBcAg)测定

  【参考值】

  ELISA和RIA法:阴性。

  【临床意义】

  HBcAg阳性,提示患者血清中有感染性的HBV存在,其含量较多,表示复制活跃,传染性强,预后较差。

  6.乙型肝炎病毒核心抗体(抗-HBc) 测定

  (1)抗-HBc总抗体:

  1)参考值:ELISA和RIA法:阴性。

  2)临床意义:抗-HBc总抗体主要反映的是抗-HBc IgG,其检出率比HBsAg敏感。①抗-HBc总抗体可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标,也可用作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鉴定和献血员的筛选;②抗-HBc IgG对机体无保护作用,其阳性可持续数十年甚至终身。

  (2)抗-HBc IgM测定

  1)参考值:ELISA法:阴性(S/CO:<2:1);RIA法:阴性。

  2)临床意义:IgM既是乙型肝炎近期感染指标,也是HBV在体内持续复制的指标,并提示患者血液有传染性;IgM转阴,预示乙型肝炎逐渐恢复;抗-HBc IgM转阳,预示乙型肝炎复发。

  (3)抗-HBc IgG测定

  1)参考值:ELISA和RIA法:阴性。

  2)临床意义:IgG在发病后1个月左右升高,可持续终身。它是HBV既往感染的指标,不是早期诊断指标,常用于乙型肝炎流行病学调查。

  乙型肝炎病毒标志物检测项目与结果

HBsAg

HBeAg

抗-HBc

抗-HBc IgM

抗-HBe

抗-HBs

检测结果

+

+

急性HBV感染早期,HBV复制活跃

+

+

+

+

急性或慢性HB,HBV复制活跃

+

+

+

急性或慢性HB,HBV复制减弱

+

+

+

+

急性或慢性HB,HBV复制减弱

+

+

+

HBV复制停止

+

+

HBsAg/抗-HBs空白期
可能HBV处于平静携带中

+

既往HBV感染,未产生抗-HBs

  续表

HBsAg

HBeAg

抗-HBc

抗-HBc IgM

抗-HBe

抗-HBs

检测结果

+

+

+

抗-HBs出现前,HBV复制能力低

+

+

+

HBV感染恢复期

+

+

HBV感染恢复期

+

+

+

+

+

不同亚型(变异型)HBV再感染

+

HBV-DNA处于整合状态

+

病后或接种HB疫苗后获得性免疫

+

+

HBsAg变异的结果

+

+

+

表面抗原、e抗原变异

  7.乙型肝炎病毒DNA测定

  【参考值】

  斑点杂交试验和RT-PCR法:阴性。

  【临床意义】

  DNA阳性是诊断乙型肝炎的佐证,表明HBV复制及有传染性。

  (五)丙型肝炎病毒(HCV)标志物

  1.丙型肝炎病毒RNA(HCV-RNA)测定

  【参考值】

  斑点杂交法和RT-PCR法:阴性。

  【临床意义】

  阳性结果:

  ①HCV感染的早期诊断,HCV-RNA阳性提示HCV复制活跃,传染性强;转阴提示HCV复制抑制,预后较好。

  ②动态观察HCV-RNA和抗-HCV的变化,可作为预后判断和干扰素等药物疗效的评价指标。

  2.丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)检测

  【参考值】

  ELISA和RIA法:阴性。

  【临床意义】

  阳性结果:①抗-HCV阳性是有传染性的标志,并不是保护性抗体;②慢性丙型肝炎时,抗-HCV的阳性率为70%~80%,故阴性者不能排除患丙型肝炎的可能;③IgM主要用于早期诊断,持续阳性可作为发展为慢性肝炎的指标,或提示病毒持续存在,并有复制能力;④IgG阳性提示有HCV感染,不能作为早期诊断指标。

  (六)丁型肝炎病毒(HDV)标志物

  1.丁型肝炎病毒抗原(HDVAg)和抗体(抗-HDV)测定

  【参考值】

  IFA、RIA、ELISA法:阴性。

  【临床意义】

  抗原检测:HDVAg出现较早,但仅持续1~2周。HDVAg与HBsAg同时阳性,表示丁型和乙型肝炎病毒同时感染,患者可迅速发展为慢性或急性重症肝炎。

  抗体检测:①IgG阳性:只能在HBsAg阳性的血清中测得,是诊断丁型肝炎的可靠指标,即使HDV感染终止后仍可保持多年;②IgM出现较早,一般持续2~20周,可用于丁型肝炎早期诊断。

  2.丁型肝炎病毒RNA(HDV-RNA)测定

  【参考值】

  RT-PCR法:阴性。

  【临床意义】

  HDV-RNA阳性,可明确诊断为丁型肝炎。

  (七)戊型肝炎病毒(HEV)标志物

  1.戊型肝炎病毒抗体IgM和IgG测定

  【参考值】

  RIA、ELISA法:阴性。

  【临床意义】

  阳性结果:①抗HEV-IgM阳性,则可确诊患者受HEV感染,是急性感染的诊断指标;②戊型肝炎恢复期抗HEV-IgG效价超过或等于急性期4倍者,提示新近感染,有诊断意义。

  2.戊型肝炎病毒RNA(HEV_RNA)测定

  【参考值】

  RT-PCR法:阴性。

  【临床意义】

  阳性结果:①早期诊断感染;②对抗体检测结果进行确证;③判断患者排毒期限;④分子流行病学研究。

  (八)鼠疫

  1.淋巴结穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本,分离到鼠疫菌。

  2.采集血清,用PHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长。

  (九)流行性出血热

  1.在血液及尿沉渣细胞内检出病毒或病毒抗原,可明确诊断。

  2.酶联免疫吸附试验直接检测病毒抗原,有助于病原诊断。

  3.血清中检测特异性IgM抗体阳性,或发病早期和恢复期两次血清特异性IgG抗体效价递增4倍以上,可明确诊断。

  (十)麻疹

  1.应用荧光标记特异性抗体检测鼻黏膜印片或尿沉渣,在上皮细胞或白细胞内找到麻疹抗原,阳性者有诊断意义。

  2.鼻咽部及眼分泌物和白细胞中分离出麻疹病毒,可明确诊断。

  3.恢复期血清血凝抑制及补体结合抗体有4倍以上增高,或发病1个月后抗体滴度大于1:60,有助于诊断。

  4.血清中检测麻疹特异性IgM抗体阳性,有早期诊断意义。

  (十一)获得性免疫缺陷病毒抗体及RNA测定

  获得性免疫缺陷综合征即艾滋病(AIDS)是由人获得性免疫缺陷病毒(HIV)引起的一种严重的性传播疾病。HIV感染的实验室诊断方法有两大类:①检测抗体是目前最常用的检测方法;②检测病毒及其组分可以病毒分离,或测定HIV的逆转录酶、抗原以及核酸。

  【参考值】

  筛选试验:ELISA法和快速蛋白印迹法(RWB):阴性;

  确诊试验:蛋白印迹法(WB)和RT-PCR法RNA均阴性。

  【临床意义】

  (1)筛选试验灵敏性高,特异性差,有假阳性。

  (2)确诊试验阳性,对明确诊断和早期诊断有意义。

  (3)抗HIV阳性,经确诊试验复核者,CD4淋巴细胞总数正常,CD4/CD8>1,为HIV感染者。

  (4)抗HIV阳性,经确诊试验复核者,CD4淋巴细胞总数减低,CD4/CD8<1,又具有体重减轻10%以上、持续发热达38℃1个月以上、持续腹泻1个月以上、卡氏肺孢子菌肺炎、卡波西(Kaposi)肉瘤、明显真菌或其他条件致病菌感染中任何一项者,可诊断为艾滋病。

  八、血清学检查

  (一)血清免疫球蛋白

  1.免疫球蛋白G(IgG)

  【参考值】

  7.0~16.6g/L

  【临床意义】

  IgG减低见于各类先天性和获得性体液免疫缺陷、联合免疫缺陷的患者,以及重链病、轻链病、肾病综合征、病毒感染和免疫抑制剂的患者。

  IgG增高主要见于:①多克隆性增高:如各种慢性感染、慢性肝病、肝癌、淋巴瘤以及系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等自身免疫性疾病;②单克隆性增高:如免疫增殖性疾病。

  2.免疫球蛋白A(IgA)

  【参考值】血清:0.7~3.5g/L。

  【临床意义】

  IgA减低见于反复呼吸道感染、非IgA型分泌型多发性骨髓病、重链病、轻链病、原发性和继发性免疫缺陷病和自身免疫性疾病等。

  IgA增高见于IgA型系统性红斑狼疮,IgA型多发性骨髓病、类风湿关节炎、肝硬化、湿疹和肾脏疾病等。

  3.免疫球蛋白M(IgM)

  【参考值】0.5~2.6g/L。

  【临床意义】

  IgM减低见于IgG型重链病、IgA型多发性骨髓病、先天性免疫缺陷症、免疫抑制剂治疗后、淋巴系统肿瘤和肾病综合征等。

  IgM增高见于病毒型肝炎早期、肝硬化、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。

  4.免疫球蛋白E(IgE)

  【参考值】0.1~0.9g/L。

  【临床意义】

  IgE减低见于先天性或获得性丙种球蛋白缺乏症、恶性肿瘤、长期服用免疫抑制剂等。IgE增高见于各种过敏性疾病、寄生虫感染、肝脏疾病、结节病、类风湿关节炎等。

  (二)T细胞分化抗原测定

  【参考值】

  免疫荧光法:CD3为63.1%±10.8%;CD4为42.8%±9.5%;CD8为19.6%±5.9%;CD4/CD8为(2.2±0.7)/1。

  流式细胞术:CD3为61%~85%;CD4为28%~58%;CD8为19%~48%;CD4/CD8为(0.9~2.0)/1。

  【临床意义】

  (1)CD3降低:见于自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。

  (2)CD4降低:见于恶性肿瘤、遗传性免疫缺陷症、艾滋病、应用免疫抑制剂者。

  (3)CD8减低:见于自身免疫性疾病或变态反应性疾病。

  (4)CD4/CD8比值增高:见于恶性肿瘤、自身免疫性疾病、病毒性感染、变态反应等;CD4/CD8比值减低:见于艾滋病(常<0.5)。

  (5)监测器官移植排斥反应时CD4/CD8比值增高,预示可能发生排斥反应。

  (6)CD3、CD4、CD8较高且有CD1、CD2、CD5、CD7增高,则可能为T细胞型急性淋巴细胞白血病。

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