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阳江医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

来源 :中华考试网 2017-10-26

  医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

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  医 师 姓 名:

  医师资格证书编码:

  医师执业证书编码:

  填 表 时 间: 年 月 日

  国家卫生和计划生育委员会监制

  填表说明

  1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

  2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

  3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

  4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

  5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。

  6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

  7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

  1.申请人情况

 

姓    名

 

 

性 别

 

民    族

 

出生日期

   年       月      日

专业技术职务任职资格

 

身份证号

 

 

所学系、专业

 

     

学   历

 

家庭地址及邮编

 

 

健康状况

 

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

 

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

 

其他要说明

的问题

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间

单位

 技术职务

证明人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。

  2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)

申请执业级别

 

申请执业类别

 

申请执业

范围

 

申请执业机构名称

 

 

机构登记号

 

申请执业机构地址

 

邮政编码

 

单位电话

 

拟在该机构执业时间

 

本人意见

 

 

     申请人签字:                           年   月   日

与拟执业机构聘用(劳动)合同附本

 

 

卫生计生行政部门意见

执业级别:                        意  见:

 

执业类别:                  

 

执业范围:                        负责人:

 

执业地点:

 

                             

                                       印章                                  

                                        年   月   日

  3.医师变更

拟变更注册事项:

 

 

申请变更注册理由:

 

 

申请人签字:                             年    月    日

 原执业级别

 

原执业类别

 

原执业范围

 

 

原执业机构

名称

 

机构登记号

 

单位

电话

 

邮政编码

 

地址

 

拟执业级别

 

拟执业类别

 

拟执业范围

 

拟执业机构

名称

 

机构登记号

 

单位

电话

 

邮政编码

 

地址

 

拟执业所在卫生计生行政部门意见

执业级别:                        意  见:

 

执业类别:                  

 

执业范围:                        负责人:

 

执业地点:

 

                             

                                       印章                                  

                                        年   月   日

  4.多机构备案

拟执业机构

名称

 

机构登记号

 

机构地址

 

邮政编码

 

电话号码

 

有效期开始

 

有效期结束

 

拟执业机构

意见

意  见:                         

 

                                 

 

 

 

 

 

                                  负责人:                       

                                  印章                                  

                                        年   月   日

 

 

 

 

 

 

 

  5.备注

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