第二章   四诊

　　第一节 望诊

　　望诊注意事项：

　　(1)光线

　　(2)动作熟练、敏捷“一望而得”

　　(3)有步骤、有重点

　　先全身→分部;上→下，头→足

　　望神 望色 望形态 望姿态

　　一、望神

　　(一)望神的含意：

　　神是人体生命活动的总称

　　广义──指整个人体生命活动

　　的外在表现：生命

　　狭义──人体的精神活动：精神

　　(二)望神的原理和意义

　　•先天之精→神←滋养后天之精

　　•神、精、气三者同盛同衰

　　•精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺

　　望神可以了解脏腑精气的盛衰

　　“得神者昌，失神者亡”

　　(三)望神的要点

　　•目光(重点)、神情、气色

　　•体态、言谈举止、应答反应

　　得神的临床表现及临床意义

　　得神：有神、精充气足神旺

　　面色：面色润泽

　　两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神

　　言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺

　　形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常

　　精神：精神充沛、神清、对外界反应合理

　　饮食：正常或稍减

　　临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好

　　失神的临床表现及临床意义

　　失神：无神、精损气亏神衰

　　面色：晦暗暴露

　　两目：活动迟钝、目无精采

　　言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱

　　形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反

　　应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线

　　精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常

　　临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败(虚)

　　假神的临床表现及临床意义

　　假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，

　　临终前预兆(回光反照，残灯复明)

　　面色：突然颧红如妆

　　两目：目光突然转亮、浮光外露

　　言语呼吸：突然言语不休、声音转亮

　　精神：突然精神转佳、意识似清

　　饮食：突然思食、索食

　　临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决

　　阴不敛阳，虚阳外越

　　假神

　　1、神气不足：轻度失神 虚证患者

　　2、神志异常

　　癫--抑郁型(湿痰蒙闭)

　　狂--兴奋型(痰火扰心)

　　痫--发作型(肝风挟痰上扰)

　　望神的注意事项

　　1、重视诊察病人时的第一印象

　　2、做到神形合参

　　3、抓住重要症状和体征

　　4、注意假神与重病好转的区别

　　二、望面色

　　•望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。

　　•一般以望面部色泽为主

　　(一)面部色诊原理

　　面部色诊原理：面部血脉分部丰富

　　“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”

　　(1)色泽是脏腑气血之外荣

　　(2)面色与脏腑有内在联系

　　(二)面部色诊的意义

　　1、判断气血的盛衰：

　　2、识别病邪的性质：

　　3、确定疾病的部位：

　　气色正常：脏腑未伤，正气未挫

　　预后较好，其病易治

　　气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，

　　预后不佳，其病难治

　　色与泽的关系

　　色与泽，又称“气色”

　　色属阴，主血，反映血液的盈亏

　　泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰

　　《内经》记载望色的方法

　　(1)按照五色与五脏对应的关系

　　青--肝

　　赤--心

　　黄--脾

　　白--肺

　　黑--肾

　　按照颜面的脏腑分部位诊图(1)

　　按照颜面的脏腑分部位诊图(2)

　　(三)望色十法

　　(四)常色与病色

　　1、常色：健康人面部的色泽

　　红黄隐隐，明润含蓄──有胃

　　气，有神气

　　(1)主色──面色、肤色一生不变的色泽

　　(2)客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色

　　常色

　　2、病色

　　(1)五色善恶顺逆

　　•善色-五色光明润泽

　　虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好

　　•恶色-枯槁、晦暗、暴露

　　气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差

　　《素问　五脏生成篇》

　　青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、

　　白如豕膏、黑如乌羽

　　青如草兹、赤如血、黄如枳实、白如枯骨、黑如

　　(2) 五色主病

　　1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风

　　面色淡青或青黑-阴寒内盛

　　面色青灰，口唇青紫-心阳虚衰

　　面色青灰，突发剧烈心痛-心阳暴脱

　　眉间、唇周青灰-小儿惊风

　　2、赤色　　主热证，亦可主戴阳证

　　实热：满脸通红、目赤

　　虚热：午后颧红

　　戴阳证：面红如妆

　　3、黄色　　主虚证、 湿证

　　虚证：脾虚──黄胖(黄而虚浮)

　　血虚──萎黄(淡黄枯槁无光)

　　黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子

　　阴黄──黄而晦暗如烟熏

　　4、白色　 主虚证、寒证、脱血、夺气

　　淡白无华──气血不足

　　恍 白 ──阳虚水泛

　　苍 白──阳气暴脱或阴寒凝滞

　　大失血证

　　5、黑色　 主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血

　　肾虚：阳虚──面黑暗淡

　　阴虚──黑而干焦

　　水饮：眼眶黑

　　瘀血：黧黑，肌肤甲错

　　(五)色、脉、证合参

　　•1.注意病色与常色的比较

　　•2.注意整体色诊与分部色诊相结合

　　•3.注意面部色泽的动态变化

　　•4.注意非疾病因素对面色的影响

　　小结

　　1、神的含义、得神、失神、假神

　　2、常色：主色、客色

　　3、病色：五色善恶

　　4、五色主病

　　三、望形态

　　望形体

　　扁平胸──肺肾阴虚或气阴两虚

　　桶状胸──肺肾虚损、伏饮积痰

　　鸡 胸──先天不足、后天失养

　　呼吸节律不整──多为重病

　　腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚

　　腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀

　　脐部突起──水肿、臌胀

　　腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊(舟状腹)：

　　精气耗竭，多属病重

　　四肢肿胀──多见于水肿病

　　膝部肿大──热痹：风湿郁久化热

　　鹤膝风：寒湿久留气血亏虚

　　龟 背 ──先天不足、或后天调理失宜

　　背曲肩随──心肺精气衰败

　　脊疳──极度消瘦，脊骨突出

　　“膝内翻”(“O”型腿)

　　“膝外翻”(“X”型腿)

　　二者均属先天不足，或后天失养

　　小腿青筋暴露──多属血瘀

　　手指变形──梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛

　　杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻

　　望姿态

　　•喜动　仰卧　常揭衣被者　阳证

　　•喜静　俯卧　喜加衣被者　阴证

　　•角弓反张 肝风内动

　　•循衣摸床，撮空理线 邪热扰心

　　四、望头颈五官九窍

　　(一)望头面颈项与头发

　　(一)望头面

　　1、头形

　　过小──囟门早闭

　　过大──先天性脑积水

　　均属先天性发育不良，多伴智力不全(肾精亏虚)

　　2、囟门

　　高突：“囟填”──多属实证、热证

　　下陷：“囟陷”──多属虚证

　　迟闭、不闭：“解颅” ──肾气不足

　　3、头摇

　　4、面肿 水肿：阳水、阴水

　　火肿：红肿热──火毒邪热上攻

　　5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒

　　6、口眼歪斜：中风

　　(二)、望颈项

　　瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如

　　瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。

　　肝郁气结痰凝，或与地方水土有关

　　瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串

　　珠，历历可数。

　　肺肾阴虚、感受风火时毒

　　项强──温病火毒上攻，或太阳经证

　　项软──肾气亏虚、或病危

　　颈脉搏动──

　　安静明显：肝阳上亢(高血压)、水肿病

　　卧位怒张：哮喘、征忡(心肾阳虚，水气凌心)

　　（附）特殊面容：

　　“惊恐貌”──小儿惊风、狂犬病

　　“苦笑貌”──新生儿脐风、破伤风

　　“狮 面”──麻风病

　　(三)、头发

　　发黑浓密润泽肾气盛，精血充足

　　发黄稀疏干枯精血不足

　　片状脱发 血虚受风

　　白 发 肾虚 禀赋不足

　　小儿发结如穗疳积

　　望目：

　　1、五轮学说：

　　心──内外眦的血络──血轮

　　肝──黑睛──风轮

　　肺──白睛──气轮

　　脾──眼胞──肉轮

　　肾──瞳人──水轮

　　2、诊眼神

　　3、目部色诊

　　目赤肿痛──热证

　　眦赤：心火

　　白睛赤：肺火

　　全目赤肿：肝火、肝经风热上攻

　　眼胞红肿湿烂：脾火

　　白睛黄──黄疸(湿热、寒湿)、脂肪沉着

　　目眦淡白──血虚、失血

　　目胞色黑晦暗──肾虚

　　4、目形主病

　　目胞浮肿──水肿

　　老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束

　　目窠凹陷──伤津耗液，气血不足

　　眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤(单侧)

　　针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻

　　眼生翳膜(白内障)、胬肉攀睛

　　昏睡露晴──脾虚、疳积

　　5、目态主病

　　瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒(川乌、有机磷农药)

　　瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障

　　目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重

　　眼睑下垂──脾肾双亏、外伤

　　望耳：

　　正常人──耳廓红润，厚薄适中

　　(肾精充足)

　　1、色泽变化：

　　润枯润：肾气充足 枯：先天肾阴不足

　　淡白──气血亏虚，白而薄肾败(垂危)

　　青黑──痛、寒

　　干枯焦黑──肾精亏耗

　　红肿胀大──肝胆湿热、热毒上攻

　　耳背络红、耳根发凉──小儿麻疹先兆

　　2、形态变化：

　　肉厚润泽──先天之肾精充足

　　耳薄干枯──肾精不足

　　耳廓甲错──久病瘀血、肠痈

　　3、耳道分泌物

　　脓耳──耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎

　　望鼻：

　　1、五色变化

　　鼻头色青腹中冷痛

　　鼻头色黄里有湿热

　　鼻头色白亡血

　　鼻头色赤脾肺二经有热

　　鼻头色微黑有水气

　　鼻头色明润无病 或病将愈

　　2、形态变化与意义：

　　鼻红肿生疮──胃热、血热

　　鼻端色红生粉刺──酒齄鼻：肺胃蕴热

　　鼻柱塌陷，眉毛脱落──麻风恶候

　　鼻煽──肺热、哮喘、肺气将绝(久病)

　　鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱

　　鼻流浊涕──外感风热

　　鼻流腥臭脓涕(鼻渊)──肝胆湿热

　　鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络

　　望口唇：

　　1、色泽

　　唇色红润：胃气充足，气血调和

　　淡白──血虚、气血两虚(血不上荣)

　　深红──实热 深红而干──热盛伤津

　　赤肿而干──热极

　　紫暗或暗黑──瘀血

　　2、形态变化与意义

　　(1)口唇干裂──热盛伤津，阴虚火旺

　　(2)口角流涎──小儿脾虚湿盛或成人中风

　　(3)口唇靡烂──色红：脾胃积热

　　淡红：虚火

　　鹅口疮：心脾积热

　　(4)口唇生疮──疔、疮：火毒郁结

　　(5)口腔粘膜斑点──麻疹粘膜斑

　　口撮──上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风

　　口僻──口角向左或右歪斜：中风

　　口角掣动──动风之象

　　望齿与龈：

　　1、望齿

　　牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足

　　干燥如枯骨──阴液已伤(胃阴或肾精)

　　牙齿松动──肾虚

　　咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞

　　2、望龈

　　正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀

　　淡白──血虚、失血

　　牙龈肿痛──胃火上炎

　　齿衄──兼红肿：胃火上炎

　　红肿不甚：脾虚失摄

　　望咽喉：

　　1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点(乳蛾)

　　──实热(肺胃热毒壅盛)

　　红色娇嫩，肿痛不甚

　　──虚热(肾水亏少，虚火上炎)

　　2、伪膜 松厚、易剥、不出血：肺胃热盛

　　坚韧、着实、刮不去、出血：白喉

　　3、辨脓液

　　咽喉局部红肿高大，有波动感脓已成

　　压之坚硬脓未成

　　望下窍：

　　1、望前阴

　　阴囊肿──水疝：阴囊水肿

　　狐疝：疝气

　　阴挺──子宫下垂：脾虚下陷

　　阴部湿疹──肝胆湿热下注

　　(二)后阴

　　肛痈──湿热下注或外感热毒

　　肛裂──燥热

　　痔疮──风燥湿热

　　肛瘘──同肛痈、痔疮

　　脱肛──中气下陷