弥散性血管内凝血（DIC）

　　弥漫性血管内凝血（DIC） 是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血综合征 。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉积、形成广泛的微血栓 ，继而出现消耗性低凝状态 ，并出现继发性纤溶亢进 。临床表现为出血、微血栓形成、微循环障碍及溶血 。

　　一、病因

　　1.感染：最常见 ，尤其是革兰阴性细菌感染 。

　　2.恶性肿瘤 ，近年有上升的趋势。

　　3.病理产科：羊水栓塞、感染性流产、胎盘早剥、前置胎盘等。

　　4.手术及创伤。

　　5.医源性疾病。

　　二、发病机制

　　1.组织损伤 (感染 、肿瘤溶解、创伤、蛇毒、大手术)——组织因子释放入血——激活外源性 凝血途径。

　　2.血管内皮（感染 、炎症反应、变态反应、缺氧)——FⅫ 激活及TF释放 ，启动外源或内源 性凝血途径。

　　3.血小板损伤 ——诱发血小板聚集及释放反应——激活凝血。

　　4.纤溶系统激活 导致凝血-纤溶平衡进一步失调。

　　复习：病理及病理生理

　　1.微血栓形成

　　微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化 。其发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓 。

　　2.凝血功能异常

　　①高凝状态：为DIC的早期改变 。②消耗性低凝状态：出血倾向，PT显著延长 ，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特点及试验检测异常。③继发性纤溶亢进 状态：多出现在DIC后期 。

　　3.微循环障碍

　　毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能受损等因素造成微循环障碍。

　　三、临床表现

　　1.出血 特点为自发性、多发性出血，部位可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位;其次为某些内脏出血，严重者可发生颅内出血。

　　2.休克或微循环衰竭

　　为一过性或持续性血压降低，休克程度与出血量常不成比例。顽固性休克是DIC病情严重 、预后不良的征兆。

　　3.微血管栓塞 以肺、脑、肝、肾、胃肠、皮肤等部位常见。

　　4.微血管病性溶血 可表现为进行性贫血 。

　　总结：出血、栓塞、微循环障碍、溶血

　　四、诊断与鉴别诊断

　　1.临床表现

　　(1)存在易引起弥散性血管内凝血的基础疾病。

　　(2)有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向 ;②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 ;③多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭 ;④抗凝治疗有效 。

　　2.实验室检查

　　(1)主要诊断指标：同时有下列3项以上异常：

　　①血小板＜100×10 ⁹ /L或进行性下降 ;

　　②血浆纤维蛋白原含量下降 ，或>4g/L(白血病及其他恶性肿瘤<1.8g/L，肝病则<1.0g/L);

　　③血浆鱼精蛋白副凝固试验阳性（3P试验）或血浆纤维蛋白降解产物＞20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性；

　　④凝血酶原时间缩短或延长3s以上 (肝病患者延长5s以上)，或活化部分凝血活酶时间缩短或延长10s以上 。

　　3.鉴别诊断

　　(1)重症肝炎 鉴别要点见表

　　DIC与重症肝炎的鉴别要点

　　DIC重症肝炎

　　微循环衰竭早、多见晚、少见

　　黄疸轻、少见重、极常见

　　肾功能损伤早、多见 晚、少见

　　红细胞破坏多见（50%～90%） 罕见

　　FⅧ：C 降低 正常

　　D-二聚体 增加 正常

　　(2)血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

　　一般无凝血障碍，血栓性质是以血小板血栓为主，因此与DIC不同。

　　(3)原发性纤维蛋白溶解亢进症 ：该病无血栓形成和微血管病性溶血的表现，D-二聚体水平正常，与DIC不同。

　　六、治疗

　　1.消除诱因，治疗基础疾病，是终止DIC的根本措施。

　　2.抗凝治疗 对诊断明确的DIC应及早在高凝期使用肝素 。普通肝素、低分子肝素。肝素血液学监护最常用者为活化部分凝血活酶时间 ，肝素治疗使其延长60%～100% 倍最佳剂量。

　　3.抗血小板药物;

　　4.补充凝血因子和血小板：DIC的高凝期禁用 。

　　4.纤溶抑制药物

　　临床上一般不使用 ，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。

　　5.溶栓疗法

　　由于DIC主要形成微血管血栓，并多伴有纤溶亢进，因此原则上不使用溶栓剂。

　　【经典例题】诱发DIC最常见的病因是

　　A.恶性肿瘤

　　B.手术外伤

　　C.G-感染

　　D.病理产科

　　E.代谢性酸中毒

　　『正确答案』C

　　『答案解析』诱发DIC最常见的病因是感染，尤其是革兰阴性细菌感染。

　　【经典例题】能同时启动内源性和外源性凝血途径引起DIC的是

　　A.羊水栓塞

　　B.大型手术

　　C.严重感染

　　D.广泛创伤

　　E.急性白血病

　　『正确答案』C

　　『答案解析』血管内皮(感染、炎症反应、变态反应、缺氧)——FⅫ激活及TF释放，启动外源或内源性凝血途径。

　　【经典例题】治疗DIC时监测肝素用量试验是

　　A.PLT计数

　　B.3P试验

　　C.出血时间

　　D.纤维蛋白原的测定

　　E.APTT

　　『正确答案』E

　　『答案解析』肝素血液学监护最常用者为活化部分凝血活酶时间(APTT)，肝素治疗使其延长60%～100%倍最佳剂量。

　　A.肝素

　　B.输新鲜血浆

　　C.输新鲜全血

　　D.氨基乙酸

　　E.输浓缩血小板

　　1.DIC纤溶亢进期禁用

　　2.DIC消耗低凝期首选

　　『正确答案』A/B

　　『答案解析』DIC纤溶亢进期表现为出血倾向，所以禁用肝素。DIC消耗低凝期是血小板和凝血因子大量消耗，所以要补充新鲜血浆。