2017临床助理医师内分泌系统复习笔记：第3节甲状腺疾病
来源 :中华考试网 2017-03-21
中第3节：甲状腺疾病(5星级考点)(11分)
一．解剖和生理
有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经
1.喉返神经 损伤一侧可引起声音嘶哑，损害两侧会引起失音、窒息 。
2.喉上神经分内支和外支
(1)内支：管感觉，损伤会引起呛咳， (2)外支：管运动，损伤会引起声调变低 。 内呛咳外变调。
二．甲状腺生理
甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素(T3、T4)。
甲状腺滤泡旁细胞（c细胞）分泌降钙素，参与血钙浓度的调节 。
三．甲状旁腺解剖和生理
甲状旁腺分泌甲状旁腺素(PTH)其主要靶器官为骨和肾 ， 它是升高血钙和降低血磷 的。
甲状腺功能亢进症
一．病因
引起甲亢的原因很多，但要记住引起甲亢最常见的原因是 弥漫性毒性甲状腺肿 （Graves病 格雷夫斯病）
引起Graves病的原因是： 遗传的易感性和自身免疫功能的异常。产生的抗体是TSH受体抗体（TRAb）。
二．临床表现
1.代谢亢进及多系统兴奋性增高
(1)高代谢症状： 紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗 、皮肤潮湿、易饿多食 、体重下降、无力。
(2)精神神经症状：双手、舌和上眼睑有细颤。
(3)心血管症状：脉压增大、心率增快、心音增强，甲亢容易并发的心率失常是 房颤
(4)消化系统症状：肠蠕动快、大便次数增多或腹泻，常发生低血钾性周期性软瘫。
(5)女性月经量减少、不易受孕
2.体征：甲状腺肿大 呈弥漫性、对称性肿大 ，无压痛 。肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤 。
肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。
一一对应（题眼）肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤 — 甲亢
3.甲状腺眼征 浸润性突眼
4.特殊类型的甲亢
1).甲状腺危象 感染、劳累、术前准备不充分就可以引起。表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速
2).淡漠型甲亢 多见于老年人，起病隐袭。不明原因的消瘦，还有房颤。 这个房颤不是心脏本身的问题，而是甲亢引起的 ，所以不是首要治疗房颤，而是主要治疗甲亢。
3.妊娠期甲亢 FT4、FT3（ 游离的FT 4 、FT 3 ）来检测 更为精确 。
4.T3型甲亢 T3增高，T4不增高。
三．诊断与鉴别诊断
1.甲亢的诊断 首选检查：FT 3 FT 4 TSH检测，FT 3 FT 4 升高，TSH降低 。
2.病因诊断与鉴别
(1)Graves病：血管性杂音和震颤，TSH受体抗体(TRAb)，出现这个就是Graves病
(2)桥本甲亢：血中抗甲状腺抗体 TPOAb及TGAb 明显升高，出现这个就是桥本甲亢
(3)单纯性甲状腺肿：甲状腺功能正常的甲状腺肿大
四、甲状腺功能及其他辅助检查
1.血清甲状腺素T 3、 T 4 更精确的是FT 3 、FT 4 升高
2.血清TSH水平降低
3.TPOAb TgAb说的是桥本甲亢
4.甲状腺免疫球蛋白（STI） 、TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII） 对甲亢治疗和判断预后有意义
5.TSH受体抗体(TRAb)是诊断Graves病的指标之一，也可以用作甲亢复发的指标
6.甲状腺摄131I功能试验 一方面它可以诊断甲亢，另外一方面它可以鉴别甲状腺炎，甲亢的病人摄131I摄取率非常高，头2个小时可超过人体总量的25%，或一天内超过50%，且高峰提前出现。甲状腺炎的摄取率是不会升高的，是降低的。
五、甲亢的治疗方法及适应证
1.抗甲状腺药物治疗
抗甲状腺药物的机制是抑制甲状腺素的合成(四个字：抑制合成)
(1)常用药物：甲基硫氧嘧啶 (MTU)及丙基硫氧嘧啶 (PTU)和甲巯咪唑 (MM，他巴唑)及卡比马唑。
(2) 首选 丙基硫氧嘧啶 （PTU） (首选药，治疗最好的 )妊娠的也选它。
(3)作用机制 ：PTU能在抑制T 3 T 4 合成外周组织抑制T 4 转变为T 3 ：适用于严重甲亢病例或甲状腺危象。初始 剂量PTU为300mg／d
不良反应：主要是 粒细胞减少 ，WBC＜3×10 9 ／L或中性粒细胞＜1.5×10 9 ／L时候停药（停药指征） 。
用药疗程：疗程要长。 需1年半以上 。
(4)复方碘溶液(Lugo液)：甲亢病人一般不用，它只有两个作用： 甲状腺术前准备及甲亢危象时 。
2.核素131 I治疗 它射出β 射线， 破坏甲状腺组织细胞，减少甲状腺激素产生 。有三类人不能用：
(1)孕妇不能用
(2)25岁以下的不能用
(3)严重突眼的不能用。 突眼只能用丙基硫氧嘧啶（PTU）
3.手术治疗：严重突眼也不能用。
六、甲亢性心脏病
甲亢性心脏病最常见的是房颤
七、甲亢合并周期性软瘫：双下肢无力、软瘫
绝大部分为男性青壮年，多为低钾性，补钾就可以了。
八、甲状腺危象
感染、劳累、术前准备不充分就可以引起。
表现为甲亢症状加重：高热、大汗、心动过速（大于140次/分）
可以用PTU、碘剂、心得安(哮喘不能用)、糖皮质激素、物理降温。
甲状腺功能亢进的外科治疗
一、外科分类及特点
1.Graves病 最常见 。有眼球突出为GRVES病型甲亢。
2.多发结节性甲状腺肿伴甲亢(为继发性甲亢) 较少见，主要继发于结节性甲状腺肿，无眼球突出。
3.高功能腺瘤：消化道表现为腹泻
二．外科治疗
1.中度以上的甲亢手术治疗 仍是目前最常用而有效的疗法 ，能使85%～95% 的患者获得痊愈
严重突眼的和青年人不能手术。
2.术前准备：最重要的是药物准备 。药物准备 ：是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。
要求：(1)脉率＜90次/分 (2)基础代谢率<20%
1).碘剂;2).普萘洛尔 ;3).术后处理 术后先半卧位，利于呼吸与创口引流。
三、术后处理及术后并发症的诊断和治疗
1.术后呼吸困难和窒息 多发生在术后48小时内 ，是术后最危急的并发症。应及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿 ;如此时患者呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管或气管切开 供氧。
2.喉返神经损伤 一侧嘶哑两侧失音
3.喉上神经损伤 内呛咳外变调
4.手足抽搐 术中损伤了甲状旁腺 导致低血钙而引起的，处理方法：补钙。
5.甲状腺危象 高热、大汗、心动过速，一般在术后36小时内发生。
甲状腺功能减退症
功能减退起始于胎儿期或新生儿期的称呆小病。.
一．病因
原发性(甲状腺性)甲减：占临床甲减的90%。大多为后天原因甲状腺组织被破坏，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。导致甲减的原因是慢性淋巴性甲状腺炎(桥本病)
二．临床表现
1.一般表现：畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝(与甲亢相反)，黏液性性水肿出现，说的就是甲减。
消化道表现：便秘;
甲减+黏液性性水肿（或者昏迷）------病情危重
2.黏液性水肿昏迷 常为寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发。多见于老年人，昏迷患者都有脑水肿。
3.三、诊断
TT4、TT3、FT4、FT3都是降低的，TSH是增高的。TSH增高是原发性甲减最早表现。
TSH也是甲减最先出现的异常，出是也是反应病情最敏感的指标。
四、治疗
1.甲状腺替代治疗 内分泌功能减退，都用替代治疗。给于甲状腺素生理剂量长期维持治疗。起始剂量：25ug。
2.黏液水肿性昏迷的处理：立即抢救治疗。首先静脉注L-T4或L-T3 ，以后酌情给量，能口服后改为口服。
甲减黏液性水肿患者坚持甲状腺替代治疗 是防止并发昏迷的关键。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
又称桥本(Hashimoto)病，是一种自身免疫性疾病，一提到桥本就想到两个抗体：TPOAB TGAB
Graves病是TRAB
检查首选血中找TPOAB、TGAB抗体。用细针穿刺活检可以确诊。 记忆：小日本（桥本）坏，用针刺他。
亚急性甲状腺炎
一、临床表现
亚甲炎的甲状腺有疼痛 !Graves病的甲状腺不痛，这点是很好的鉴别点
二、实验室检查
这里也有个特点：T3、T4和碘131I分离。前者升高，后者减低。而Graves病都升高
一一对应（题眼）T 3 、T 4 和碘 131 I分离----亚甲炎
甲状腺肿大+痛----亚甲炎
甲状腺肿大+TPO(TG)---桥本病
T 3 、T 4 高不痛-甲亢，疼-亚甲炎，T 3 、T 4 正常-单纯，T 3 、T 4 高-甲亢；
单纯性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿与Graves病都有甲状腺肿大，由于缺碘 导致，但是单纯性甲状腺肿的甲状腺功能是正常的
一、病因
缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因
二．诊断： 甲状腺肿大+T 3 、T 4 正常
三．治疗
1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素 。
3.妊娠的妇女单纯性甲状腺肿用食疗：海菜等。
甲状腺肿瘤
一．甲状腺腺瘤
1.临床表现： 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。
2.治疗 应行包括腺瘤的患侧甲状腺叶完整切除。术中切除标本必须立即行冰冻切片检查，以排除恶变。
二．甲状腺癌
1.甲状腺癌的病理类型及临床特点
(1)乳头状癌：最常见 ，约占成人甲状腺癌的70%和儿童甲状腺癌的全部。
(2)滤泡状腺癌：最容易侵犯血管和神经。
(3)未分化癌：恶性程度最高
(4)髓样癌：来源于滤泡旁细胞(C细胞)，分泌降钙素。
2.临床表现 甲状腺发现肿块，质地硬，不光滑，不随吞咽活动。颈淋巴结转移率非常高。晚期出现压迫症状，如声音嘶哑、呼吸、吞咽困难。放射线核素检测为冷结节 (冷结节考虑癌)。针吸涂片细胞学检查(FNAC)可以确诊
一一对应（题眼）：甲状腺内肿大+颈淋巴结肿大=甲状腺癌
甲状腺内肿大+压迫症状=甲状腺癌
甲状腺内肿大+冷结节=甲状腺癌
甲状腺内肿大+声音嘶哑=癌组织压迫所致（甲状腺癌）
3.治疗 用手术治疗
颈淋巴结结核
结核：低热盗汗。