第五节 动脉粥样硬化(atherosclerosis)

　　定义：广泛累及大、中动脉，以脂质(主要是胆固醇)在大、中血管的内膜沉积、平滑肌细胞和胶原纤维增生，继发坏死，形成粥样斑块，常造成血管腔不同程度的狭窄及血管壁硬化的疾病，相应器官可出现缺血性改变。

　　一、病因及发病机制：

　　(一)致病因素：

　　1、血脂异常：AS的严重程度随胆固醇的水平的升高而升高。特别是血浆LDL、VLDL水平的持续升高和HDL水平的降低与AS发病率呈正相关。

　　氧化LDL是最重要的致粥样硬化因子。HDL具有保护作用。

　　2、高血压

　　3、吸烟

　　4、相关疾病：糖尿病，甲减，肾病综合症;

　　5、年龄

　　6、其它：性别，感染，肥胖等

　　(二)发病机制：脂源性学说、致突变学说、损伤应答学说及受体缺失学说等。

　　二、基本病变：

　　(一)脂纹(期)：脂纹(fatty streak)是AS早期病变。动脉内膜上出现帽针头大小斑点及宽约1～2mm、长短不一的黄色条纹，不隆起或稍微隆起于内膜表面。镜下为泡沫细胞聚集。泡沫细胞来源：血中单核细胞→巨噬细胞;中膜平滑肌细胞

　　(二)纤维斑块(fibrous plaque)(期)： 肉眼观，为隆起于内膜表面的灰黄色斑块。随着斑块表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变，脂质被埋于深层，斑块乃逐渐变为瓷白色。镜检下，斑块表面为一层纤维帽，纤维帽之下有不等量的增生的SMC、巨噬细胞及两种泡沫细胞，以及细胞外脂质及基质。

　　(三)粥样斑块(期)： 粥样斑块(atheromatous plaque)亦称粥瘤(atheroma)。肉眼观为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。切面，表层的纤维帽为瓷白色，深部为多量黄色粥糜样物质(由脂质和坏死崩解物质混合而成)镜下，纤维帽玻璃样变，深部为大量无定形坏死物质，其内见胆固醇结晶(石蜡切片上为针状空隙)、钙化等。底部和边缘可有肉芽组织增生，外周可见少许泡沫细胞和淋巴细胞浸润。病变严重者中膜SMC呈不同程度萎缩，中膜变薄。外膜可见新生毛细血管、不同程度的结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。

　　三、复合性病变(complicated lesion)：

　　(一)斑块内出血：形成血肿

　　(二)斑块破裂：形成溃疡;栓塞

　　(三)血栓形成：引起梗死

　　(四)钙化

　　(五)动脉瘤(aneurysm)形成：真性动脉瘤--血管壁局部扩张，向外膨胀;夹层动脉瘤：中膜撕裂，血液进入血管中膜。

　　四、主要动脉的病变：

　　(一)主动脉粥样硬化：好发于主动脉后壁及其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重，依次为胸主动脉、主动脉弓和升主动脉。易形成动脉瘤。

　　(二)脑动脉粥样硬化：最常见于颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环。脑萎缩、脑梗死。

　　(三)肾动脉粥样硬化：最常见于肾动脉开口处及主干近侧端。导致AS性固缩肾。

　　(四)四肢动脉粥样硬化：常发生在下肢动脉髂动脉、股动脉及前后胫动脉。导致肌萎缩、跛行，坏疽。

　　(五)冠状动脉粥样硬化(症)