窝沟封闭术：

　　一、窝沟封闭的适应症和非适应症

　　1.适应症

　　(1)窝沟深，特别是可以插入或卡住探针(包括可疑龋);

　　(2)病人其他牙，特别对侧同名牙患龋或有患龋倾向。牙萌出后达到牙合平面即适宜做窝沟封闭，一般是萌出后4年之内，乳磨牙在3~4岁，第一恒磨牙6~7岁，第二恒磨牙在11~13岁为最适宜封闭的年龄。

　　2.非适应证

　　(1)牙合面无深的沟裂点隙，自洁作用好;

　　(2)患较多邻面龋损者;

　　(3)病人不合作，不能配合正常操作;

　　(4)牙齿尚未完全萌出，被牙龈覆盖。

　　二、封闭剂的组成

　　组成：合成有机高分子树脂稀释剂、引发剂、辅助剂(溶剂、填料、氧化物、涂料等)

　　三、窝沟封闭的操作方法与步骤

　　窝沟封闭的操作可分为清洁牙面、酸蚀、冲洗和干燥、涂布封闭剂、固化、检查6个步骤。

　　(1)清洁牙面首先应对窝沟做彻底清洁，方法是在低速手机上装小毛刷或橡皮杯，蘸上适量清洁剂刷洗牙面，也可以采用干刷。清洁剂可以用浮石粉或不含氟牙膏，要注意不使用含有釉质的清洁剂或过细磨料。彻底冲洗牙面后应冲洗漱口，去除清洁剂白陶土等，再用尖锐探针清除窝沟中残余的清洁剂。

　　(2)酸蚀清洁牙面后即用棉纱球隔湿，将牙面吹干后放置酸蚀剂，酸蚀面积应为接受封闭的范围，一般为牙尖斜面的2/3.酸蚀剂可为磷酸液或含磷酸的凝胶，恒牙酸蚀的时间为20~30秒，乳牙酸蚀60秒。注意酸蚀过程中不要擦拭酸蚀牙面，因为这会破坏被酸蚀的牙釉面，降低黏结力。放置酸蚀剂时要注意酸的用量适当，不要溢出到口腔软组织，还要注意避免产生气泡。

　　(3)冲洗和干燥酸蚀后用蒸馏水彻底冲洗，通常用水枪或注射器加压冲洗牙面10~15秒，边冲洗边用排唾器吸干，去处牙釉质表面的酸蚀剂和反应产物。冲洗后立即交换干棉卷隔湿，随后用无油无水的压缩空气吹干牙面约15秒，酸蚀牙面干燥后呈白色雾状外观，如不是，应重新酸蚀。操作中要确保酸蚀牙面不被唾液污染，如果发生唾液污染，则应再冲洗牙面，彻底干燥后重复酸蚀60秒。

　　(4)涂布封闭剂采用自凝封闭剂时，每次封闭前要取等量A、B组分(分别含有引法剂和促剂)调拌混均。调拌时要注意掌握速度以免产生气泡，影响固化质量。自凝封闭剂固化时间一般为1-2分钟，通常调拌10-15秒，完全混均后在45秒内即应涂布。光固封闭剂不需调拌，直接取出涂布在牙面上，如连续封闭多个牙，注意不宜取量过多因为它在自然光下也会逐渐凝固，

　　涂部方法用细刷笔，小海绵或制造厂家的专用供应器，将封闭剂涂部在酸蚀牙面上。注意使封闭剂渗入窝沟，使窝沟内的空气排出，在不影响咬合的情况下尽可能有一定的厚度，有时可能会有高点，但2-3天后就可被磨去。如涂的太薄会缺乏足够的抗压强度，容易被咬碎。

　　(5)固化自凝封闭剂涂布后1-2分钟即可自行固化。光固封闭剂涂布后，立即用可见光源照射。照射距离约离牙尖1mm，一般为20-40秒。照射部位要大于封闭剂涂布的部位。完成后漱口和用棉卷将表面的氧化物去除。

　　(6)检查封闭剂固后，用探针进行全面检查，了解固化程度，黏结情况，有无气泡存在，寻找遗漏或未封闭的窝沟并重新封闭，咬合过高，应调整咬合。封闭后还应定期(3个月、半年或一年)复查，观察封闭剂保留情况，脱落时应重作封闭。对已完成封闭的儿童应作好记录，以便复查。

　　第二部分基本急救技术

　　一.测血压：

　　1病人采取坐位或仰卧位，测量前在安静环境下休息5—10分钟。

　　2上臂心脏血压计零点在同一水平。

　　3袖带上臂下院，距肘窝横纹上2—3cm。在肘窝上肱动脉搏动明显处。

　　4将听诊器体件置于此处，但不得置于袖带下。

　　5然后向袖带内充气，边充气边听诊待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20—30mmHg，然后，缓慢放气，听到第一声的数值为收缩压，声音消失时的数值为舒张压。两者之差称为脉压。一般应测量两次，以数值较低的一次为准。

　　6血压的正常值：收缩压为90—135mmHg，舒张压为60—90mmHg;超过收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg 为高血压;小于收缩压90mmHg和(或)舒张压60mmHg为低血压。

　　二.吸氧术：

　　指征:

　　①呼吸困难. ②发绀(紫绀) ③呼吸道梗阻

　　物品准备：1氧气装置：含氧气瓶 流量表 扳手。2鼻导管或鼻塞。3湿化瓶、无菌棉签、胶布.记录单。

　　操作方法：1.打开氧气瓶总开关，开启流量表，连接湿化瓶，检查央企是否通畅。

　　2.携物品至病人床前,核对病人姓名、床号、诊断，如病人意识清楚解释取得合作。

　　3放置鼻导管或鼻塞：(1)导管长度测量为鼻尖至耳垂的2/3长度。(2)湿润导管前端。(3)清洁鼻腔 。 (4)轻柔操作自鼻口向上向后插入鼻咽腔。(5)无呛咳后固定。

　　4调节好流量。①轻度缺氧2L∕min。②中毒缺氧4L∕min。③重度缺氧4—6L∕min。

　　④小儿缺氧及缺氧伴严重二氧化碳潴留者用氧量为1—2L∕min。⑤无二氧化碳潴留者则为2—4L∕min。

　　5停氧：(1)取下鼻导管或鼻塞。(2)关流量表及总开关。(3)防余气 (4)清洁病人面颊部。

　　(5).整理用物，记录停氧时间。

　　注意1检查更换导管：检查给氧是否通畅，持续给氧每日更换导管2次，双侧鼻口可交替用

　　2及时观察病人：及时清除分泌物，视病情调节氧流量。

　　3正确放置氧气：四防：防火*防油*防热*防震。

　　4氧气筒要有标志;注明空或满以便用时鉴别。

　　三.人工呼吸：

　　指征：1呼吸停止 2心跳停止 3意识丧失。

　　准备：1开放气道 a.消除口鼻腔分泌物及其他异物，取下假牙。

　　b举颏 抬颈 向前上方拉下颌骨。

　　c使用手或舌钳将舌向外拉出。

　　2病人体位：a 仰卧位 b 背垫木板或硬板床或仰卧于地上。c松解衣领及腰带。

　　3医生体位：术者位于患者右侧

　　操作方法：1一手打开口腔一手捏鼻。2术者深吸气后，用口唇把患者的嘴完全包住，深而快的向患者口内吹气，时间应持续一秒以上，直至患者胸廓向上抬起。3吹气完毕之后，术者稍抬头侧转再吸气，同时使患者的口张开，并松开捏鼻的手，观察胸部向下恢复原状，并有气体从患者口中排出。4然后再进行第二次人工呼吸。5吹气频率维持在每分钟12—20次，吹气量每次500—600ml。 ③如此反复进行，每分钟吹气12～20次。

　　仰卧压胸法：双手平放病人胸内部，拇指向内靠胸骨，挤压病人胸部推送隔肌上移.放松压力，隔肌复位.反复操作，每4-5次停一次

　　人工呼吸的有效指症：

　　1：患者的胸应上举不落。

　　2：术者吹气时应感到气道有阻力。

　　3听到或感觉到患者有呼出的气流

　　4患者乏氧发绀情况有所改善

　　四.胸外心脏按压：急救指征：(1)心跳停止　(2)和/或呼吸停止(3)意识丧失　。

　　急救准备：(1)病人体位：仰窝位　　背垫木板或板案或仰卧于地上　头便向一侧，松解衣领腰带(2)医生体位：位于病人胸部右侧，跪式或站式.

　　操作方法：(1)心外按压：

　　1)按压部位：胸骨体中下1/3交界处;2)按压方法：掌跟重叠，手指不触及胸壁，手臂与胸骨垂直，肘关节伸直，借助身体的力量垂直有利下压;3)力量适度：胸骨下陷3-5厘米，然后迅速放开，使胸壁恢复原来的形状，反复进行不能间断;4)按压与放松比例1：2

　　(2)按压节律：1)100次/分　2)呼吸与心外按压比例2：30　3)小儿按压100次/分。4)按压与放松时间比例为0.6～0.4。

　　有效指标:① 颈动脉搏动② 患者面色,口唇,指甲及皮肤色泽转红③ 原扩大瞳孔缩小④ 有自主呼吸。⑤神志逐渐清楚。⑥收缩压升至60mmHg以上。

　　X线片

　　测试项目3项

　　1、》正常牙片

　　1 牙釉质：X线上影像密度最高。后牙咬颌面，前牙切缘最厚。由咬颌面和切缘向侧方至牙颈部逐渐变薄，终止于牙颈部，似帽状被覆在牙冠部牙本质表面。

　　2牙本质：围绕牙髓构成牙齿的主体，形状与牙外形一致。牙本质中矿物质的含量比牙釉质少，X线影像的密度较牙釉质稍低。

　　3 牙骨质：被覆于牙根表面，为一层很薄的组织，又因所含矿物质与牙本质相差不太多，故在X线片上所显示的影像与牙本质不易区别。

　　4 牙髓腔：牙髓腔在牙齿的中央，除根尖孔外，完全为牙本质所包围。髓腔可分为冠部的髓室和根部的根管。髓腔内含牙髓软组织。X线片上显示为密度低的影像。

　　5 牙槽骨：X线片上牙槽骨所显示的密度较牙齿低。上牙槽骨的骨小梁结构呈颗粒状影像，下牙槽骨的骨小梁呈网状结构。牙槽骨的正常高度应达牙颈部。

　　6 牙周膜：介于牙槽窝和牙骨质之间的结缔组织。牙周膜的厚度不同的人和同一人的不同牙齿均不一样，一般在0.15-0.38mm之间，其宽度还可随其功能不同而有差异，功能越大者牙周膜越宽：反之，则比较薄。X线片上显示为包绕牙根之连续不断的密度低的线条状影像，其宽度均匀一致。

　　7 骨硬板：即固有牙槽骨，是牙槽窝的内壁，围绕牙根，骨质致密而薄。X线片上显示为包绕牙根之连续不断是密度高的线条状影像。

　　2、》根尖周病牙片

　　1 慢性根尖周炎：

　　A慢性根尖脓肿：患牙根尖区有一边界清楚边缘不光滑的小范围骨质破坏的低密度区，根尖区骨硬板消失，病变一般较局限，外周可有骨质增生反应。形态不规则，密度不均匀，越近根尖端密度越低。

　　B根尖肉芽肿：患牙的根尖、根侧方或根分叉有圆形或卵圆形的密度减低区，密度不均匀。病变范围较小，直径一般不超过1cm，周界清楚，无致密的骨硬板。病变周围的骨质正常或稍变致密。

　　C根尖囊肿：形状较规则，大小不等的圆形或卵圆形骨质破坏低密度病变区，密度均匀，边缘清晰锐利。有时可见一条细而均匀的致密白线。

　　3、》牙周病牙片：

　　牙槽骨吸收，牙槽嵴顶及骨硬板模糊、消失，牙槽峭高度降低。可分为水平型吸收、垂直型吸收、混合型吸收。

　　实验室检验结果判断

　　测试项目3项

　　1、血、尿、粪常规

　　A血常规：红细胞(RBC);男4.0-5.0*1012 女3.5-5. 儿4.0-5.3*1012

　　白细胞(WBC)4-10*109

　　血小板(PLT)

　　血红蛋白(HB)男120-160G/L 女110-150g/l

　　B尿常规 比重1.003-1.030 ph 5.0-7.0 wbc <5个/hp rbc <3个/hp

　　C粪常规

　　2、基本生化检验：

　　A血清钾3.5-5.3mmol/l

　　B血清钠135-145mmol/l

　　C血清氯96-110mmol/l

　　D血糖3.9-6.1

　　E二氧化碳结合力

　　F血沉 男0-15mm/h 女0-20mm/h

　　3、肝肾功能

　　A肝功能

　　B肾功能

　　五，病例分析

　　⒈浅龋： 一般无自觉症状，遭受外界的物理和化学刺激如冷热酸甜刺激时无明显反应，X线发现隐蔽龋。

　　浅龋的鉴别诊断：①釉质钙化不全;②釉质发育不全;③氟牙症。

　　⒉中龋： 患者对酸甜敏感，冷热酸痛，冷刺激明显，刺激去除后疼痛立即消失，龋洞中除有病变牙本质外还有食物残渣、细菌等。

　　术区隔离：①简易隔离包括棉巻隔离和吸唾器;②橡皮障隔离法;③选择性辅助隔离法包括退缩绳、开口器、药物。

　　窝洞消毒：75%酒精、樟脑酚;25%麝香草酚乙醇溶液。

　　洞底距髓腔和牙本质厚度大于1.5～2mm不需垫底;大于1mm一般只垫一层;小于1mm需垫两层。

　　⒊深龋： 龋洞很深易于探查到，常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增加，产生疼痛，遇冷热化学刺激时疼痛较中龋剧烈。

　　深龋的鉴别：①可复性牙髓炎;②慢性牙髓炎。

　　深龋治疗原则：①去净腐质，消除感染源;②保护牙髓;③正确判断牙髓情况。

　　牙变色原因： 牙髓组织坏死后红细胞破裂，使血红蛋白分解产物进入牙本质小管。

　　窝洞的制备原则：①去尽腐质;②保护牙髓;③尽量保留健康牙体组织;④制备抗力形和固位形。(⑤外形边缘应在自洁区)

　　为达到良好的抗力形，应制备成：①底平壁直线角清楚;②洞缘线应圆滑连续;③去除无基釉;④有一定洞深，一般在牙本质内0.5～1.0mm。

　　为达到良好固位形应制备成：①底平壁直产生侧壁固位;②对于较浅窝洞，应制成倒凹;③复面洞应制成鸠尾，鸠尾峡部应为鸠尾宽度的1/3～2/3。

　　银汞合金修复术适应症：Ⅰ、Ⅱ类洞、后牙Ⅴ类洞，特别是可摘局部义齿的基牙修复，对美观要求不高的病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面者，冠修复前的牙体充填。

　　银汞合金修复洞形预备：①窝洞必须有一定的深度和宽度，使其有足够强度和固位;

　　②银汞合金与牙体组织无粘接性，要求窝洞为典形的盒状洞形，必要时应增加辅助固位形，以使修复体具有良好的固位;

　　③洞面角应成直角，不在釉质侧壁作短斜面。

　　复合树脂修复术适应症：前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复，前牙和后牙Ⅴ类洞的修复，后牙Ⅰ、Ⅱ及Ⅵ类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复、形态或色泽异常牙的美容修复、冠修复前的牙体充填。

　　4、急性牙髓炎：症状：

　　①自发性阵发性痛(化脓时有搏动性跳痛);②夜间痛;③温度刺激加剧

　　疼痛(牙髓化脓或坏死时表现为热痛冷缓解);④疼痛不能定位。

　　检查：

　　①患牙可查及近髓腔的深龋或其他硬组织疾病，牙冠有充填体或深牙周袋;②探诊引起剧痛，可探及微小穿髓孔，可见少许不明显，晚期垂直轻度叩痛。

　　鉴别诊断：①三叉神经痛;②龈乳头炎;③急性上颌窦炎。

　　应急处理：①开髓引流;②消炎止痛;③针刺镇痛。

　　5、慢性牙髓炎：

　　病成较长，有长期冷热刺激痛史，咬合不适，轻叩痛，可定位患牙。脓血自穿髓孔流出

　　慢性闭锁型牙髓炎：

　　①无自发痛，有长期的冷热刺激痛史;

　　②可查及深龋洞，冠部充填体或其他牙硬组织疾患;

　　③洞内探诊迟钝，去腐后无肉眼可见的露髓孔;

　　④温度测验反应迟钝或迟缓;

　　⑤多有轻度叩痛( )或叩诊不适(±)。

　　慢性溃疡型牙髓炎：

　　①无自发痛，当食物嵌入洞内出现剧烈疼痛;

　　②冷热刺激剧痛;

　　③查及深龋洞或近髓牙体损害，患牙长期废用，或见大量软垢、牙石堆积，洞内食物嵌塞;

　　④去腐有穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛或有暗红色血渗出;

　　⑤温度测验敏感;

　　⑥没有叩痛或轻微不适。

　　慢性增生性牙髓炎：

　　①无自发痛，有进食痛或进食出血现象，长期不敢用患侧咀嚼食物;

　　②患牙深龋洞中有红色肉芽组织━牙髓息肉，探之无痛易出血，患牙长期废用。

　　慢性牙髓炎诊断要点：

　　①可定位患牙，有长期冷热刺激痛病史或自发痛史;

　　②患牙有牙体硬组织疾病;

　　③患牙对温度测验异常;

　　④叩诊反应作为重要指标。

　　慢性牙髓炎鉴别诊断：

　　①深龋;②可复性牙髓炎;③干槽症。

　　牙龈息肉和牙周膜息肉的鉴别：

　　牙龈息肉：是患牙邻牙合面出现龋洞时，由于食物长期嵌塞和患牙缺损处粗糙边缘的刺激，牙龈乳头向龋洞增生所形成的息肉样物体。

　　牙周膜息肉：多根牙的龋损发展过程中，骨腔穿通，髓室底遭到破坏，外界刺激使根分叉处的牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓底穿孔进入髓室，外观极像牙髓息肉。