第九节 生殖器结核(重点)

　　由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20-40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年生殖器结核的发病率有升高趋势

　　一、传染途径

　　生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核、肠结核、腹膜结核、肠系膜淋巴结的结核病灶，也可继发于淋巴结核、骨结核或泌尿系统结核，约10%的肺结核患者伴有生殖器结核。

　　常见的传染途径

　　1.血行传播 为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播。结核杆菌感染肺部后，大约一年内可感染内生殖器，由于输卵管粘膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者较少。

　　2.直接传播 腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器

　　3.淋巴传播 较少见。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。

　　4.性交传播 极为罕见。男性患泌尿系结核，通过性交传播。

　　生殖器结核潜伏期很长，可达1-10年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶已愈。

　　二、病理

　　1.输卵管结核 占女性生殖器结核的90%-100%，双侧性居多，外观可有不同表现：少数在其浆膜面见多个粟粒结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，或并发腹水型结核性腹膜炎。

　　2.子宫内膜结核 常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50%-80%。输卵管结核患者约半数同时有子宫内膜结核。病变首先出现在宫腔两侧角，随着病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏，最后代以瘢痕组织，可使宫腔粘连变形、缩小

　　3.卵巢结核 亦由输卵管结核蔓延而来，约占生殖器结核的20%-30%。因有白膜包围，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少，但由血循环传播的感染，可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。

　　4.宫颈结核 常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，约占生殖器结核的10%-20%。病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观不易与宫颈癌区别。

　　5.盆腔腹膜结核 盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。根据病变特征不同，分为渗出型及粘连型。

　　三、临床表现

　　生殖器结核的临床表现很不一致，不少患者可无症状，有的患者则症状较重

　　(一)不孕

　　由于输卵管粘膜破坏与粘连，常使管腔阻塞;或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能;子宫内膜受到结核病灶的破坏也可致不孕，故绝大多数患者不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。

　　(二)月经失调早期

　　因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多。多数患者就诊时患病已久，子宫内膜已遭受不同程度破坏，而表现为月经稀少或闭经。

　　(三)下腹坠痛

　　由于盆腔炎症和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。

　　(四)全身症状

　　若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，但症状重者可有高热等全身中毒症状。

　　(五)全身及妇科检查

　　由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，或可触及钙化结节。