第四节 羊水栓塞

　　1.定义

　　在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70%～80%，也可发生在中期妊娠流产，但极少造成产妇死亡。

　　2.相关因素

　　羊水栓塞是由羊水中的有形物质(胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪)进入母体血循环引起，与以下因素有关：

　　(1)子宫收缩过强(包括缩宫素使用不当)，致使羊膜腔内压力增高。

　　(2)宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在。

　　(3)当胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血循环导致本病发生。

　　(4)宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术;羊膜腔穿刺及钳刮术。

　　羊水栓塞发生的主要原因：过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是;胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。

　　病理生理

　　羊水进入母体血循环后，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化。

　　1.肺动脉高压

　　羊水内有形物质→经肺动脉→肺循环→阻塞小血管→引起肺动脉高压;羊水→凝血系统→启动凝血→血管内形成的血栓→阻塞肺小血管→迷走神经兴奋→加重肺小血管痉挛。羊水内抗原成分引起Ⅰ型变态反应→反射性地引起肺内小血管痉挛。肺动脉高压可引起急性右心衰竭→呼吸循环功能衰竭。

　　2.过敏性休克

　　羊水中胎儿有形成分为致敏原，作用于母体，引起Ⅰ型变态反应，所导致的过敏性休克多在羊水栓塞后立即出现休克(血压骤降甚至消失)。

　　3.弥散性血管内凝血(DIC)

　　妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含大量促凝物质可激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生。羊水中亦含有纤溶激活酶，而纤维蛋白原下降同时可激活纤溶系统。由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液不凝固，发生严重产后出血及失血性休克。

　　4.急性肾功能衰竭

　　由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭。

　　1.临床表现：典型临床经过可分为三个阶段。

　　(1)休克：可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭，或由变态反应引起的过敏性休克。开始时产妇出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状;继而出现呛咳、呼吸困难、发绀、肺底部出现湿音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。

　　(2)DIC引起的出血：是难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可因出血性休克死亡。

　　(3)急性肾功能衰竭：羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。