第八章　内分泌系统疾病用药

　　第一节　口服降糖药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　机制：

　　①增加——糖酵解、糖外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素敏感性。

　　②抑制——肠道内葡萄糖吸收、糖原生成和肝糖输出。

　　(二)不良反应

　　1.常见：腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。

　　2.酮尿或乳酸性血症——原因：增强糖无氧酵解，抑制肝糖原生成导致。

　　3.低血糖反应(单独使用很少导致，与其他药合用增加风险)。

　　【禁忌证】严重、孕产妇、酗酒、特殊人群

　　1.2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝肾功能不全(血清肌酐超过1.5mg/dl)、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染或外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况者。

　　2.合并严重的慢性并发症(如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变)，严重心、肺疾病患者，营养不良、脱水等全身情况较差者。

　　3.孕妇及哺乳期妇女;酗酒者——乙醇增加降糖作用。

　　4.维生素B12、叶酸和铁缺乏者。

　　二、用药监护

　　(1)从小剂量开始。

　　(2)2～3周才达疗效。

　　(3)手术和造影剂增强影像学检査前需暂停口服。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　药理作用——刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。

　　1.格列本脲：口服后30min起效，作用持续约16～24h。

　　2.格列吡嗪：无明显蓄积，故较少引起低血糖反应。

　　3.格列齐特：主要由肾脏排出。

　　4.格列喹酮：仅5%经肾排泄——适用于有肾功能轻度不全者(格列喹酮——肾)。

　　5.格列美脲。

　　(1)按高血糖类型不同选择：

　　A.空腹较高——长效：格列齐特和格列美脲;

　　B.餐后升高——格列吡嗪、格列喹酮;

　　C.既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素——格列美脲、格列吡嗪;(心灵比较美TANG)

　　D.轻、中度肾功能不全者——格列喹酮(肾亏TANG)。

　　(二)典型不良反应

　　1.常见——低血糖反应;口腔金属味;食欲改变。

　　2.血液系统

　　粒细胞计数减少(咽痛、发热、感染)

　　血小板减少症(出血、紫癜)

　　(三)禁忌证

　　1.1型糖尿病;2型糖尿病合并严重并发症者。

　　2.格列齐特——禁用于应用咪康唑治疗者。

　　二、用药监护

　　(一)继发失效问题——

　　患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。

　　(二)心血管安全性

　　格列本脲对缺血的心肌可能有害。

　　(三)须在进餐前即刻或餐中服用----服药后不进餐会引起低血糖。

　　(四)应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时——必须换胰岛素治疗。急性心肌梗死者：急性期——胰岛素，急性期后——磺酰脲类。

　　第三亚类　非磺酰脲类促胰岛素分泌药

　　——“餐时血糖调节剂”

　　餐前即刻服用(无需餐前0.5h服用)。

　　瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　机制——以“快开-速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭β细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌，降低餐后血糖。

　　特点——

　　①吸收快、起效快、作用时间短。

　　②既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。

　　(二)不良反应

　　1.常见——低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽。

　　2.心血管不良反应：如心肌缺血。

　　(三)禁忌证

　　1.1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者;严重肝、肾功能不全者。

　　2.妊娠及哺乳期，12岁以下。