第七单元　利尿药及泌尿系统疾病用药

　　第一节　利尿剂

　　按作用部位，分为：

　　(1)袢利尿剂——高效。

　　(2)噻嗪类和类噻嗪类利尿剂——中效。

　　(3)留钾利尿剂——低效。

　　―、药理作用与临床评价——作用最强。

　　(一)作用特点——Na+-K+-2 Cl-同向转运子抑制剂。

　　机制：

　　特异性地与Cl-结合位点结合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2 Cl-同向转运子——抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。

　　临床用于：

　　(1)急性肺水肿和脑水肿。

　　(2)急、慢性肾衰竭——首选。

　　(3)明显液体潴留心力衰竭——首选。呋塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的高血压患者。

　　(4)肝硬化腹水。

　　(5)加速某些毒物的排泄。

　　主要药品——呋塞米\布美他尼

　　【适应证】

　　(1)充血性心力衰竭，肝硬化，肾脏疾病，急性肺水肿和急性脑水肿。

　　(2)预防急性肾衰竭。

　　(3)高血压危象。

　　(4)高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症。

　　(5)抗利尿激素分泌过多症。

　　(6)急性药物及毒物中毒。

　　3.高尿酸血症。

　　4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼——过敏反应;

　　依他尼酸——不含有磺酰胺基——很少过敏。

　　(三)禁忌证

　　1.试验剂量无反应的无尿者;

　　2.对磺胺过敏者;

　　3.婴儿(依他尼酸)、肝昏迷和严重电解质紊乱者;

　　4.呋塞米——可使患有呼吸窘迫综合征(ARDS)的早产儿增加动脉导管未闭的发生率，因此分娩前应慎用。可经母乳分泌。

　　(四)药物相互作用

　　与氨基糖苷类\第一、二代头孢菌素类\顺铂合用，可加重耳毒性。

　　二、用药监护

　　(一)定期监护体液和电解质平衡

　　(1)定期检查体液、监测血压、肾功能。

　　过度利尿可加重肾前性肾衰竭。若出现血尿或出现少尿和无尿、肌痛或肌痉挛、听力障碍——立即停用。

　　(2)定期监护血K+、Na+、Mg2+、碳酸氢盐。

　　低钾血症倾向者——改用保钾利尿剂。

　　(3)定期监护血糖——低钾可使糖尿病患者对胰岛素敏感性降低。

　　(二)减少利尿剂抵抗

　　单独使用或每天使用，利尿作用降低——原因：利尿剂激活肾素-血管紧张素系统。处理——

　　(1)合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂。

　　(2)联合应用作用于肾小管不同节段的利尿剂。

　　(3)多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注。增大剂量。

　　(4)若心功能不全患者出现利尿剂抵抗——使用卡托普利。

　　第二节　抗前列腺增生症药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.α1受体阻断剂——阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌细胞表面的α1受体，松弛平滑肌——缓解膀胱出口动力性梗阻。

　　适用于：需要尽快解决急性症状者。

　　根据尿路选择性分为三代：

　　第一代——非选择性α1受体阻断剂——酚苄明：可引起心动过速。

　　第二代——选择性α1受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪。

　　第三代——高选择性α1受体阻断剂——更好的对前列腺α1受体的选择性——坦洛新和西洛多辛(与血管平滑肌上的α1受体亲和力较低，很少发生低血压)。

　　2.5α还原酶抑制剂

　　机制——抑制5α还原酶，进而抑制双氢睾酮(DHT)产生——前列腺上皮细胞萎缩——缩小前列腺体积，缓解BPH临床症状。

　　①非那雄胺、依立雄胺(Ⅱ型5α还原酶抑制剂)

　　②度他雄胺(I型和Ⅱ型5α还原酶的双重抑制剂)

　　(1)无心血管不良反应，但易引起性功能障碍。

　　(2)对膀胱颈和平滑肌没有影响——不能松弛平滑肌。

　　最大临床治疗作用出现比较迟缓，通常需要6～12个月，不适于需要尽快解决急性症状的患者。常作为二线药物，尤其是对于有性功能的患者。

　　(3)非那雄胺——促进头发生长

　　二、用药监护

　　(一)明确用药指征

　　5α还原酶抑制剂——仅适用于前列腺增生>40g者。

　　(二)联合用药必须有明确指征：

　　1.前列腺体积增大;

　　2.下尿路症状、临床进展风险大;

　　3.PSA和症状严重者。

　　(三)掌握药物治疗的持续时间

　　(1)5α还原酶抑制剂作用可逆，维持用药时间必须长久，甚至终身。

　　(2)非那雄胺、依立雄胺——起效慢，见效时间3～6个月;度他雄胺(双重作用)——显效快，1个月内。