第五章　循环系统疾病用药

　　第一节　抗高血压药

　　【一线降压药(5大类)】

　　1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)——XX普利

　　2.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)——XX沙坦

　　3.β受体阻断剂——XX洛尔

　　4.钙通道阻滞剂——XX地平

　　5.利尿剂——XX噻嗪，吲达帕胺等

　　第一亚类　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

　　一、药理作用与临床评价

　　常用：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。

　　(1)机制：

　　①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ);

　　②同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。

　　是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。

　　扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。

　　(2)改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。

　　(3)扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需应用。

　　(4)缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。

　　(5)保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症——“双刃剑”。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。

　　(6)调节血脂和清除氧自由基。

　　(二)典型不良反应

　　1.常见——长期干咳(约20%);

　　2.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高;

　　3.血管神经性水肿;

　　4.味觉障碍(有金属味);

　　5.首剂低血压反应。

　　6.补充TANG——高血钾。

　　7.胸痛、上呼吸道症状(鼻炎)。

　　【马上小结----ACEI，TANG】

　　普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。

　　不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。

　　鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。

　　问题来了——为什么ACEI导致高血钾?

　　(三)禁忌证

　　妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。

　　血钾升高到>6.0mmol/L，或者血肌酐增加>50%或高于265μmol/L(3mg/dl)时应停用。

　　二、用药监护

　　(一)注意首剂低血压反应

　　(二)注意监护肾毒性

　　用药初始2个月血肌酐可轻度上升(升幅<30%)不需停药。如升幅>30%～50%，提示肾缺血，应停用。

　　(三)注意高血钾——避免同时使用含钾盐的食盐替代品。一般也不与留钾利尿剂合用。

　　(四)监护干咳

　　缓激肽增多——咳嗽、血管性水肿。

　　处理——血栓素拮抗剂、阿司匹林或铁剂能减少咳嗽。

　　(五)卡托普利——定时检查全血细胞计数，防止中性粒细胞减少。

　　第二亚类　血管紧张素Ⅱ受体阻断剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。

　　机制——血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合——松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡

　　——平稳有效降压。

　　血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)通过拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合、松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡，从而达到平稳有效降压、逆转心肌肥厚、减轻心力衰竭以及预防心房颤动电重构、改善高血压患者胰岛素抵抗、促进尿酸的排泄，从而显著降低心脏和脑卒中血管事件发生的危险。

　　除了降压，ARB还可以：

　　A.逆转心肌肥厚;预防心房颤动电重构

　　B.减轻心力衰竭(用于不耐受ACEI者)

　　C.改善高血压患者胰岛素抵抗

　　D.促进尿酸排泄

　　ARB主要作用：

　　(1)降压。

　　(2)减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。

　　(3)肾保护。

　　(4)脑血管保护。

　　2010年中国高血压治疗指南推荐——

　　ARB尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、用ACEI会引起咳嗽者——为什么?TANG

　　(二)典型不良反应

　　心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。

　　与钾剂或留钾利尿剂(螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)合用，可能引起血钾增高。

　　(三)禁忌证

　　双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。

　　第三亚类　β受体阻断剂

　　(教材在抗心律失常部分，后续详细讲)

　　典型药物：普萘洛尔、比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等等。

　　【β受体阻断剂适应证】

　　(1)室上性和室性心律失常：

　　①窦性心动过速;②交感神经兴奋相关的室性心律失常;③室上性快速性心律失常;④心房扑动和心房颤动。

　　(2)慢性收缩性心力衰竭。

　　(3)高血压。

　　第四亚类　钙通道阻滞剂

　　(教材在抗心绞痛药部分，大部分提前讲)

　　(一)作用特点

　　1.阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内——松弛血管平滑肌。

　　2.降低心肌收缩力。

　　【临床应用】

　　1.高血压。

　　2.变异型心绞痛——最有效。

　　伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用——扩张支气管平滑肌。

　　3.稳定型和不稳定型心绞痛——也有效。

　　4.外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等。

　　【两个重要细节】

　　1.CCB具有很强的血管选择性——

　　◆硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——用于冠心病和高血压的治疗;

　　◆尼莫地平——缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。

　　补充TANG--还有氟桂利嗪和桂利嗪可以用于脑血管病(记忆：你不要莫我高贵的头!)。

　　2.抗高血压药对预防脑卒中的强度——

　　CCB>利尿剂>ACEI>ARB>β受体阻断剂。【CCB的分类】

　　1.选择性钙通道阻滞剂

　　①二氢吡啶类——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平;

　　②非二氢吡啶类——地尔硫(艹卓)和维拉帕米。

　　2.非选择性钙通道阻滞剂

　　氟桂利嗪、桂利嗪——作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。

　　氢氯噻嗪——

　　1.水肿性疾病、充血性心力衰竭

　　2.高血压——低剂量可提供接近全效的降压作用，尤适用于老年和单纯收缩期高血压。

　　◆早期——通过利尿、减少血容量而降压;

　　◆长期用药——通过扩张外周血管而产生降压作用。

　　3.中枢性或肾性尿崩症——不好理解?

　　——补充TANG：氢氯噻嗪有一定的抗利尿作用。

　　4.肾石症(预防含钙盐成分形成结石)。

　　(二)典型不良反应

　　1.低钾血症，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死。

　　——预防：与氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂合用。

　　(前后比较TANG：ACEI不能与氨苯蝶啶或阿米洛利合用，ACEI可导致高血钾)

　　无尿或肾衰竭者——禁忌症。

　　2.低氯性碱中毒、低钠血症、低镁血症。

　　3.高钙血症。

　　4.血尿素氮、血肌酐升高。

　　5.血尿酸水平升高——但很少引起痛风。

　　6.胰岛素抵抗、高血糖症——血糖升高。

　　噻嗪样作用利尿剂：

　　无噻嗪环但有磺胺结构，利尿机制与噻嗪类相似——吲达帕胺、氯噻酮(氯酞酮)、美托拉宗。

　　1.降压疗效：强于氢氯噻嗪。

　　2.维持时间更长(24h以上)、利尿强度增强。

　　四、肾素抑制剂——阿利吉仑

　　(一)作用特点

　　直接抑制肾素——降低肾素活性、血管紧张素Ⅰ和Ⅱ水平。

　　(二)典型不良反应

　　严重低血压、皮疹、高钾血症。

　　(三)禁忌证

　　严重肝或肾功能不全者、肾动脉狭窄者、肾病综合征者、肾性高血压患者。

　　(四)用药监护

　　(1)宜餐前服用或进食低脂肪食物。

　　(2)对糖尿病患者，若与ACEI联合应用可致高钾血症发生率增加。

　　五、利血平——交感神经末梢抑制剂。

　　使交感神经末梢内囊泡内的去甲肾上腺素释放增加，又阻止其再入囊泡——逐渐减少或耗竭——冲动传导受阻——降压。

　　轻度降压，作用缓慢而持久。

　　缺点——单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著。

　　与双肼屈嗪、氢氯噻嗪等组成复方制剂——轻、中度早期高血压;高血压危象。

　　【典型不良反应】

　　1.哌唑嗪——体位性低血压、首剂低血压、眩晕、心悸和头痛。

　　2.可乐定、甲基多巴——口干、便秘、发热、头晕。

　　3.硝普钠——

　　(1)急性过量反应：血压过低——恶心、呕吐、出汗和头痛、心悸、胸骨后压迫感觉。

　　(2)毒性反应：硝普钠代谢产物引起，发生高铁血红蛋白血症;硫氰酸盐浓度过高——乏力、厌食等，重者可致死亡。

　　4.利血平——作用于中枢——镇静、嗜睡、抑郁、胃酸过多。

　　(三)禁忌证

　　1.利血平：(1)活动性胃溃疡者。溃疡性结肠炎者。(2)抑郁症(尤其是有自杀倾向者)。(3)妊娠期。

　　2.甲基多巴：(1)亚硫酸盐过敏。(2)活动性肝病(急性肝炎、活动性肝硬化)。

　　3.硝普钠：(1)代偿性高血压(如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压)。(2)先天性视神经萎缩。

　　二、用药监护

　　(一)监护体位性低血压——相关药物：

　　(1)α受体阻断剂：X唑嗪、酚妥拉明。

　　(2)β受体阻断剂：XX洛尔、卡维地洛。

　　(3)血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠。

　　(4)交感神经递质耗竭剂：利血平。

　　(5)单胺氧化酶抑制剂：帕吉林。

　　[补充TANG](6)ACEI类：XX普利

　　(二)滴注硝普钠宜监测血压和血硫氰酸盐水平

　　(1)硝普钠溶液须临用前配制并于12h内用毕;溶液遇光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。

　　(2)大量输注硝普钠，血中氰化物水平可增高。

　　(3)硝普钠不可静脉注射，应缓慢静滴或使用微量输液泵。

　　(三)监护药品对性功能的影响

　　氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼曲嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲减退并发生阳痿;利血平——停药后仍可出现阳痿、性欲减退。

　　甲基多巴——男性乳房增大。