第三章　呼吸系统疾病用药

　　第一节　镇咳药

　　一、药理作用与临床评价

　　只有无痰，或少痰，而咳嗽频繁、剧烈时适宜应用镇咳药。

　　◆ 轻度咳嗽——有利于排痰，无需应用镇咳药;

　　◆ 痰液较多——单用镇咳药将使痰液滞留在气道。

　　分为：

　　(1)中枢性镇咳药：选择性抑制延髓咳嗽中枢。

　　右美沙芬、可待因、喷托维林

　　(2)外周性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经、传出神经中任何一个环节。

　　苯丙哌林、甘草合剂、咳嗽糖浆

　　(一)作用特点

　　1.右美沙芬

　　抑制延髓咳嗽中枢——中枢镇咳。

　　不抑制呼吸，未见耐受性和成瘾性。

　　用于感冒、咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳。

　　2.可待因——具有成瘾性。

　　(1)类似吗啡，选择性直接抑制延髓咳嗽中枢，镇咳作用强而迅速。

　　(2)抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，难以咳出。

　　(3)中枢性镇痛、镇静作用。

　　适用于：

　　剧烈干咳和刺激性咳嗽(尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳);不宜——痰多、痰液黏稠者。

　　中度以上疼痛、局麻或全麻时镇静。

　　3.喷托维林

　　非成瘾性中枢性镇咳药，选择性抑制延髓咳嗽中枢。

　　兼有外周镇咳作用——微弱的阿托品样作用和局麻作用，吸收后可轻度抑制支气管内感受器，减弱咳嗽反射;并可使痉挛的支气管平滑肌松弛，降低气道阻力。

　　用于急、慢性支气管炎等上呼吸道感染引起的无痰干咳。

　　4.苯丙哌林——外周。

　　①阻断肺-胸膜的牵张感受器产生的肺迷走神经反射;

　　②罂粟样平滑肌解痉作用。

　　镇咳作用为可待因的2～4倍。

　　无麻醉作用，不抑制呼吸，不引起胆道和十二指肠痉挛，不引起便秘，无成瘾性，未发现耐受性。

　　(二)典型不良反应

　　1.中枢性镇咳药

　　(右美沙芬、可待因、喷托维林、福尔可定)

　　常见幻想;可能出现嗜睡，不可高空作业、驾驶汽车。

　　可待因——兴奋和惊厥——成瘾性\依赖性;呼吸微弱或不规则。哺乳期应选用最低剂量——否则极度困倦，呼吸困难。

　　2.外周性镇咳药(苯丙哌林)

　　一过性口腔和咽喉部麻木感。

　　(三)禁忌证

　　1.妊娠期。

　　2.昏迷、呼吸困难、有精神病史者。

　　(四)药物相互作用

　　可待因及右美沙芬与阿片受体阻断剂(补充TANG纳洛酮)合用，可出现戒断综合征，如新生儿过度啼哭、打喷嚏、打呵欠、腹泻等。

　　二、用药监护

　　(一)镇咳药应避免用于

　　1.慢性肺部感染(可能引起痰液增稠和在呼吸道滞留);

　　2.哮喘患者(可能增加呼吸抑制风险)。

　　(二)伴有痰液者

　　应与祛痰药联合用药——降低痰液黏度，易于排出。

　　第二节　祛痰药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点——分为五类：

　　(1)多糖纤维素分解剂：溴己新、氨溴索。

　　促使黏膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，导致糖蛋白肽链断裂，形成小分子物，减低痰液的黏稠度。

　　(2)黏痰溶解剂：乙酰半胱氨酸。

　　吸入后与黏蛋白的双硫键结合，可使黏蛋白分子裂解，降低痰液的黏稠度，使黏性痰液化而易于咳出。

　　不仅能溶解白色黏痰，也能溶解脓性痰。

　　对于一般祛痰药无效者，仍然有效。

　　(3)含有分解脱氧核糖核酸(DNA)的酶类：

　　糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶。

　　促使脓性痰中DNA分解，使脓痰黏度下降。

　　(4)黏痰调节剂：羧甲司坦、厄多司坦。

　　①在细胞水平上影响支气管腺体的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的岩藻黏蛋白生成减少，从而降低痰液的黏滞度。

　　②增加黏膜纤毛转运，增加痰液的排出。

　　③分裂黏蛋白、糖蛋白多肽链上等分子间的双硫键，使分子变小，降低痰液黏度。

　　(5)表面活性剂：

　　降低痰液表面张力以降低痰液黏稠度，易于咳出。

　　如：愈创甘油醚。

　　(二)药物相互作用

　　1.避免与中枢性强效镇咳药(可待因、右美沙芬、复方桔梗片)合用——防止稀化的痰液堵塞气管。

　　2.乙酰半胱氨酸

　　不宜与青霉素、头孢菌素、四环素类合用(减弱抗菌活性)。必需使用时，可间隔4h或交替用药。

　　二、用药监护

　　(一)注意与镇咳药的联合应用

　　(1)痰液较多的湿咳——应合用祛痰剂。

　　(2)对痰液特别多的肺脓肿，应慎重给药，以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染。

　　对痰液较多的湿咳应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药，应先用或同时应用祛痰剂，以利于痰液排出和加强镇咳效果，避免痰液阻塞气道。另对痰液特别多的湿性咳嗽如肺脓肿，应该慎重给药，以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内或加重感染。

　　(二)支气管哮喘引起的咳嗽——合用平喘药。

　　第三节　平喘药

　　哮喘是由支气管平滑肌痉挛、气道阻塞引起。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　①激动呼吸道平滑肌β2受体——激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离Ca2+减少——松弛支气管平滑肌;

　　②激动肥大细胞β2受体——减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放，降低微血管通透性——增加气道上皮纤毛摆动。

　　1.短效β2受体激动剂——缓解轻、中度急性哮喘症状首选药。

　　(1)沙丁胺醇——对心脏β1受体激动(增强心率)的作用弱。

　　(2)特布他林——对β1受体的作用(心脏兴奋)极小。可口服。

　　2.长效β2受体激动剂：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗、班布特罗、沙丁胺醇控释片。

　　沙美特罗特别适用于防治夜间哮喘发作。

　　不单独使用，须+吸入性糖皮质激素——需要长期用药者。

　　不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作。但福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药。

　　(二)典型不良反应

　　1.高剂量——严重的低钾血症。

　　2.震颤(尤其手震颤)、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸。

　　3.长期、单一应用——耐药性(审美疲劳TANG)。

　　(三)药物相互作用

　　1.不宜合用β受体阻断剂(普萘洛尔)。

　　2.与茶碱类药合用，增强对支气管平滑肌的松弛作用，不良反应也加重。

　　二、用药监护

　　(一)合理选择，正确使用

　　1.短效药——急性发作(3个不宜TANG)。

　　①不宜长期使用——按需间歇。

　　②不宜单一使用。

　　③不宜过量应用——不良反应。

　　2.缓释及控释制剂——反复发作和夜间哮喘。

　　(二)规范给药途径

　　(1)首选——吸入给药。

　　(2)静脉用药会增加血糖浓度，故糖尿病患者使用需监测血糖。