卫生资格考试

导航

2020中医内科主治医师考试《脾胃病证》考点:腹痛

来源 :中华考试网 2019-11-25

  细目六 腹痛

  腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

  腹部分大腹、小腹和少腹。脐以上为大腹,属脾胃,为足太阴、足阳明经脉所主;脐以下为小腹,属肾、大小肠、膀胱、胞宫,为足少阴、手阳明、手足太阳经脉及冲、任、带脉所主;小腹两侧为少腹,属肝、胆,为足厥阴、足少阳经脉所过。

  要点一 概述

  《内经》最早提出腹痛的病名 ,《素问·气交变大论》说:“岁土太过,雨湿流行,肾水受邪,民病腹痛。”并提出腹痛由寒热之邪所致。

  《仁斋直指方》对不同腹痛提出分类鉴别。

  王清任、唐容川对腹痛有进一步的认识,唐氏在《血证论》中曰:“血家腹痛,多是瘀血。”并指出瘀血在中焦,可用血府逐瘀汤,瘀血在下焦,应以膈下逐瘀汤治疗,对腹痛辨治提出新的创见。

  腹痛是临床上极为常见的一个症状,内科腹痛常见于现代医学的肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等,以腹痛为主要表现者,均可参照本节内容辨证施治。凡外科、妇科疾病及内科疾病中的痢疾、积聚等出现的腹痛应参考相关科目及本书有关章节。

  要点二 病因病机

  (一)腹痛的病因

  1.外感时邪

  2.饮食不节

  3.情志失调

  4.阳气素虚

  (二)腹痛的基本病机及转化

  腹中有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑,并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处,上述诸病因,皆可导致相关脏腑功能失调,使气血郁滞,脉络痹阻,不通则痛。

  腹痛发病涉及脏腑与经脉较多,病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。 病理性质不外寒、热、虚、实四端。

  本病的基本病机为脏腑气机阻滞,气血运行不畅,经脉痹阻,“不通则痛”,或脏腑经脉失养,不荣而痛。

  要点三 诊断和类证鉴别

  (一)腹痛的诊断要点

  1.凡是以胃脘以下,耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者,即为腹痛。其疼痛性质各异,若病因外感,突然剧痛,伴发症状明显者,属于急性腹痛;病因内伤,起病缓慢,痛势缠绵者,则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。

  2.注意与腹痛相关病因,脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑,可伴有腹泻或便秘;寒凝肝脉痛在少腹,常牵引睾丸疼痛;膀胱湿热可见腹痛牵引前阴,小便淋沥,尿道灼痛;蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎,时作时止;瘀血腹痛常有外伤或手术史;少阳表里同病腹痛可见痛连腰背,伴恶寒发热,恶心呕吐。

  3.根据性别、年龄、婚况,与饮食、情志、受凉等情况,起病经过,其他伴发症状,鉴别何脏何腑受病,明确病理性质。

  (二)类证鉴别

  1.腹痛与胃痛

  胃处腹中,与肠相连,腹痛常伴有胃痛的症状,胃痛亦时有腹痛的表现,常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处,常伴有恶心、嗳气等胃病见症,腹痛部位在胃脘以下,上述症状在腹痛中较少见。

  2.腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状

  许多内科疾病常见腹痛的表现,此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛,伴有里急后重,下痢赤白脓血;积聚之腹痛,以腹中包块为特征等。而腹痛病证,当以腹部疼痛为主要表现。

  3.腹痛与外科、妇科腹痛

  内科腹痛常先发热后腹痛,疼痛一般不剧,痛无定处,压痛不显;外科腹痛多后发热,疼痛剧烈,痛有定处,压痛明显,见腹痛拒按,腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹,与经、带、胎、产有关,如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等,应及时进行妇科检查,以明确诊断。

  要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别

  (一)诊断

  1.急性胰腺炎

  大量饮酒,原有胆石症、胆道蛔虫、胆囊炎、高脂血症等在暴饮暴食后,易诱发急性胰腺炎的产生。急性重症胰腺炎由于胰组织坏死、血管破裂出血、病情迅速加重,常引起死亡。

  (1)临床表现:起病十分突然,常在饱餐或饮酒后1~2小时起病,以腹痛、呕吐、腹胀、发热等为主要表现。腹痛:上腹痛是急性胰腺炎最常见的症状,多数患者感到腹部剧烈而持续的疼痛,上腹痛多数在进餐后加重,进食油腻食物也会加剧腹痛。呕吐:约2/3的急性胰腺炎患者有呕吐,呕吐次数多少不等。腹胀:在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起,麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。发热:有无发热或发热高低与胰腺炎的严重程度相关,高热者表示病情偏重。急性重症胰腺炎还可见低血压休克、急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征、心律失常、心衰、消化道出血、高血糖等。

  (2)体征:腹部压痛,并有反跳痛,腹胀,肠鸣音消失。

  (3)实验室和其他检查:外周血白细胞增高;血、尿淀粉酶测定均增高,血淀粉酶升高大于3倍正常值;B超可见胰腺肿大;CT检查见胰腺肿大、炎症改变。

  2.慢性胰腺炎

  (1)临床表现:最常见腹痛和消化不良综合征、腹泻等。腹痛:持续性疼痛,多位于中上腹部,疼痛可偏左或偏右,为钝痛或隐痛,常放射到背部,腹痛剧烈时伴恶心、呕吐,饮酒及高脂、高蛋白饮食可诱发症状,疼痛严重患者喜蜷曲卧位、坐位或前倾位,平卧位或直立时腹痛加重(称为胰腺疼痛性体位)。消化不良综合征:脂肪吸收不良最早出现,轻症患者仅有腹胀、嗳气、不耐受油腻食物等。

  腹泻:每天大便3~4次,量多,色淡,表面有光泽和气泡,恶臭,脂肪泻(粪中有过多未经消化的脂肪)。还可伴有腹胀、食欲下降、恶心、乏力、消痩等,约10%有明显的糖尿病症状。少数患者可出现胰性腹水、上消化道出血、胰腺假性囊肿等。

  (2)体征:腹部轻微压痛,或无特异性体征。

  (3)实验室和其他检查:血淀粉酶轻度升高,在急性发作时显著升高。胰腺外分泌功能检测阳性,粪脂肪检测显著升高,血糖升高,血浆胰岛素降低,胰多肽降低。腹部超声、腹部CT等检查可明确诊断。

  3.结核性腹膜炎

  由结核杆菌感染腹膜引起,继发于肺或其他部位结核病变。可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来,如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等。分为渗出型、粘连型、干酪型。

  (1)临床表现:常见发热、盗汗、腹痛、腹胀、倦怠,亦有畏寒、高热骤然起病者。在育龄妇女中,停经不育者较常见。

  (2)体征:腹壁有柔韧感,由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症造成。腹部压痛一般轻微,粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块,多位于中下腹部。

  (3)实验室及其他检查:白细胞计数多正常或偏高,红细胞沉降率增快和结核菌素试验阳性。部分患者有轻度至中度贫血,后者多见于病程较长而病变活动的患者,特别是干酪型或有并发症者。腹水为渗出性,腹水腺苷脱氨酶活性增高。胃肠X线钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象,对本病诊断有辅助价值;腹部平片有时可见到钙化影,多系肠系膜淋巴结钙化。腹腔镜检查对诊断困难者有价值。

  (二)鉴别

  1.急性胰腺炎与其他急腹症

  急性胰腺炎以腹痛、呕吐、腹胀等为主,白细胞增高,血、尿淀粉酶测定均增高,血淀粉酶升高大于3倍正常值,B超可见胰腺肿大,CT检查胰腺肿大、炎症改变。

  胃穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、阑尾炎或阑尾穿孔、肠系膜血管栓塞、脾破裂、异位妊娠破裂等都会出现剧烈腹痛。借助于相关血液化验检查、 B超、腹部CT等检查可以明确诊断。胃穿孔、严重胆石症、急性肠梗阻、阑尾炎或阑尾穿孔、脾破裂、异位妊娠破裂等需要外科和妇科进行相关鉴别。

  2.慢性胰腺炎与结核性腹膜炎

  慢性胰腺炎以腹痛和消化不良、腹泻、脂肪泻为主,血淀粉酶轻度升高,在急性发作时显著升高,胰腺外分泌功能检测阳性,粪脂肪检测显著升高。结核性腹膜炎以发热、盗汗、腹痛、腹胀等为主,腹壁有柔韧感,红细胞沉降率增快和结核菌素试验阳性,胃肠X线钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象,对本病诊断有辅助价值;腹部平片有时可见到钙化影,多系肠系膜淋巴结钙化。借助腹部超声、腹部等检查可鉴别。

  要点五 辨证论治

  (一)腹痛的辨证要点

  1.辨腹痛性质

  腹痛拘急,疼痛暴作,痛无间断,坚满急痛,遇冷痛剧,得热则减者,为寒痛;痛在脐腹,痛处有热感,时轻时重,或伴有便秘,得凉痛减者,为热痛;腹痛时轻时重,痛处不定,攻冲作痛,伴胸胁不舒,腹胀,嗳气或矢气则胀痛减轻者,属气滞痛;少腹刺痛,痛无休止,痛处不移,痛处拒按,经常夜间加剧,伴面色晦暗者,为血瘀痛;因饮食不慎,脘腹胀痛,嗳气频作,嗳后稍舒,痛甚欲便,便后痛减者,为伤食痛;暴痛多实,伴腹胀,呕逆,拒按等;久痛多虚,痛势绵绵,喜揉喜按。

  2.辨腹痛部位

  胁腹、两侧少腹痛多属肝经病证;大腹疼痛,多为脾胃病证;脐腹疼痛多为大小肠病证;脐以下小腹痛多属肾、膀胱、胞宫病证。

  (二)腹痛的治疗原则

  治疗腹痛多以“通”字立法,应根据辨证的虚实寒热,在气在血,确立相应治法。在通法的基础上,结合审证求因,标本兼治。属实证者,重在祛邪疏导;对虚痛,应温中补虚,益气养血,不可滥施攻下。对于久痛入络,绵绵不愈之腹痛,可采取辛润活血通络之法。

  (三)腹痛的分证论治

  1.寒邪内阻证

  腹痛拘急,遇寒痛甚,得温痛减,口淡不渴,形寒肢冷,小便清长,大便清稀,舌质淡,苔白腻,脉沉紧。

  治法:散寒温里,理气止痛。

  代表方:良附丸合正气天香散加减。

  常用药:高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮等。

  2.湿热壅滞证

  腹痛拒按,烦渴引饮,大便秘结,或溏滞不爽,潮热汗出,小便短黄,舌质红,苔黄燥或黄腻,脉滑数。

  治法:泄热通腑,行气导滞。

  代表方:大承气汤加减。

  常用药:大黄、芒硝、厚朴、枳实等。

  3.饮食积滞证

  脘腹胀满,疼痛拒按,嗳腐吞酸,厌食呕恶,痛而欲泻,泻后痛减,或大便秘结,舌苔厚腻,脉滑。

  治法:消食导滞,理气止痛。

  代表方:枳实导滞丸加减。

  常用药:大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓等。

  4.肝郁气滞证

  腹痛胀闷,痛无定处,痛引少腹,或兼痛窜两胁,时作时止,得嗳气或矢气则舒,遇忧思恼怒则剧,舌质红,苔薄白,脉弦。

  治法:疏肝解郁,理气止痛。

  代表方:柴胡疏肝散加减。

  常用药:柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎等。

  5.瘀血内停证

  腹痛较剧,痛如针刺,痛处固定,经久不愈,舌质紫黯,脉细涩。

  治法:活血化瘀,和络止痛。

  代表方:少腹逐瘀汤加减。

  常用药:当归、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、肉桂、干姜、小茴香等。

  6.中虚脏寒证

  腹痛绵绵,时作时止,喜温喜按,形寒肢冷,神疲乏力,气短懒言,胃纳不佳,面色无华,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉沉细。

  治法:温中补虚,缓急止痛。

  代表方:小建中汤加减。

  常用药:桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣、党参、白术等。

  速记:腹痛寒良湿热承,脏寒小建食导滞,滞柴血瘀少腹逐。

  要点六 西医相关疾病的西医治疗

  (一)急性胰腺炎

  1.一般治疗

  监护,吸氧,禁食,输液补充热量、水分及维持电解质平衡。病情较重,呕吐频繁时,行胃肠减压,以减少胃液刺激胰腺,有利于胰腺的恢复。

  2.药物治疗

  解痉止痛药如阿托品、654-2等肌注;抑制胃酸药如雷尼替丁、法莫替丁等静脉点滴;抑制胰腺分泌药如生长抑素等静脉点滴;可选用适当品种的抗生素。

  3.手术

  急性出血坏死型胰腺炎时,应迅速进行手术治疗。

  (二)慢性胰腺炎

  1.一般治疗

  戒酒和治愈胆结石、胆囊炎等。

  2.抑酸剂或质子泵抑制剂

  抑酸剂如雷尼替丁、法莫替丁,或质子泵抑制剂如奥美拉唑等。

  3.胰酶

  补充胰酶,如胰酶制剂(每片含脂肪酶16000单位、淀粉酶70000单位、蛋白酶70000单位),每次8片,每天3次,饭后口服。

  4.生长抑素

  生长抑素是具有广泛保护作用的一种胃肠激素,也能抑制胰腺分泌。奥曲肽是生长抑素的长效制剂,奥曲肽通常用量100μg,皮下注射,每天3次,疗程2周~1个月。

  5.止痛剂

  解痉剂颠茄、山莨菪碱可与强痛定、曲马多等同用。

  6.降糖药

  慢性胰腺炎患者若合并糖尿病,则应使用胰岛素或相应降糖药。

  7.营养素

  短链或中链脂肪酸,分子小,口服可直接吸收,用以补充脂肪。长期脂肪泻,脂溶性维生素缺乏,应补充维生素A、D、K、E等,同时注意补充维生素B12、叶酸、铁、钙、钾等。病情严重的患者,最好通过静脉补充较全面的营养物质。

  8.外科治疗

  腹痛严重、阻塞性黄疸等可以采取手术治疗。

  (三)结核性腹膜炎

  1.一般治疗

  在发热期,应卧床休息,注意营养。

  2.抗结核药物治疗

  一般采用异烟肼和对氨基水杨酸钠及链霉素联合治疗。但腹膜结核系浆膜病变,疗程应适当加长,并宜联合用药。如细菌已经耐药或应用第一线药物疗效不显着者,可用利福平、乙胺丁醇等与异烟肼联合使用。联合用药为期6个月。其中链霉素在治疗前3个月每月肌注0.75~1.0g,后3个月可改为每周2~3g然后继续应用异烟肼和对氨基水杨酸钠治疗,总疗程1~2年。

  以教材大纲知识点为指导,精作试题,让你备考复习做题一步到位,提高复习效率

  在线题库、最新考试动态,网校课程辅导资料获取,加入卫生资格考试交流群:715404281卫生资格考试 有专门老师为你解答

  【焚题库】主治医师考试题库【历年真题+章节题库+模拟考生+考前模拟试题】

模拟考场

主治医师章节练习

历年真题

每日一练

免费模拟机考在线测试

主治医师章节针对练习专项突破

每真题练习实战演练

每天10道最新试题

查看详情

查看详情

查看详情 查看详情

分享到

您可能感兴趣的文章