下消化道出血

下消化道出血主要来源于大肠，尽管小肠(仅指空肠和回肠)出血少见，但小肠出血诊断最困难。下消化道出血最常见的病因是大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性病变。

【入院评估】

一、病史采集要点

1.现病史

①便血的发病时间、颜色、频度、量及其演变过程;出血后有无周围循环衰竭的相关症状伴发，如乏力、头晕、晕厥、心慌、气短等;既往有无类似出血发作。

②便血与大便的关系：是纯血便，与大便混杂，凝血块，还是血水样腹泻，有无粘液脓血便。

③出血与大便的混合程度：是附于大便表面，与大便不均匀混杂，还是均匀混合。

④发作出血前有无消化道症状发作：如腹痛、腹泻、便秘及大便习惯改变等，以及它们在出血后的变化;既往有无下消化道疾病史，如溃疡性结肠炎、痔疮、肛裂等。

⑤有无发病诱因：如不洁饮食史，服用阿莫西林、抗凝血药，腹部放射治疗等。

⑥有无对大便颜色有影响的食物或服用特殊药物史等。

⑦出血前后有无发热，食欲、体重、小便性状的改变，有无鼻衄、牙龈出血等。

⑧入院前的诊治措施及其效果。

2.既往史：有无肝病、糖尿病、高血压、冠心病、心肺功能不全、脑血管病、肾功能不全、血液病、内风湿疾病、手术等病史。

3.个人史：有无药物过敏、血吸虫流行区长期居住史等。

4.家族史：直系亲属中有无类似发作史和结肠癌等。

二、体格检查要点

1.首先检查生命体征，尤其是血压、心率;注意神志情况，有无神志淡漠或不清。

2.皮肤粘膜检查：有无皮肤、粘膜苍白;有无皮疹或紫癜等，有无口唇粘膜黑斑。

3.有无浅表淋巴结肿大。

4.腹部检查：有无压痛、肿块及其部位和范围，有无血管杂音以及肠鸣音强弱等。

5.肛门直肠检查：有无痔疮、肛裂，直肠指诊有无肿块或结节等。

三、诊断及鉴别要点

1.诊断要点

①拟诊下消化道出血：便血者应首先考虑下消化道出血，尤其是无明确上消化道出血征象，而有中、下腹部症状和发作便血前有明显大便习惯、大便性状改变者。无呕血的黑便患者，上消化道检查未发现明确病变时，亦应考虑下消化道出血可能。

注意排除特殊食物或药物等引起大便颜色呈暗红或鲜红的情况。

②拟诊出血的最可能原发病，如结肠癌、溃疡性结肠炎、感染性、缺血性肠炎等。

③失血性休克：若有周围循环衰竭，应做出诊断。

④失血性贫血：根据血色素进行轻、中、重度划分。

2.鉴别诊断

①上消化道出血：见《上消化道出血》

②出血病因鉴别：大肠癌以老年人多见，可能伴有体重下降、大便习惯改变，有的可触及腹部包块。溃疡性结肠炎一般为血水样便血，且发作便血前多有粘液脓血便，多有里急后重，有的有腹痛和发热，直肠受累最多见。缺血性肠炎多以左下腹痛、发热、便血起病，主要见于老年人，病变一般不累及直肠。感染如出血性大肠杆菌(O157：H7)感染多有发热、腹泻等，有的有溶血及肾功能损伤，往往有不洁饮食史。息肉、血管病变、憩室发作出血前无任何临床表现。青少年便血者多注意Meckel憩室、幼年性息肉等。

【医嘱要点】

一、一般医嘱

与《上消化道出血》部分相同。

二、辅助检查

1.化验检查

①血常规+网织红细胞，便常规+便潜血，尿常规+尿八项，血沉，血型。

②生化20，电解质分析，抗体过筛，血凝分析，HBsAg，抗-HIV，抗-HCV，输血者检查血梅毒抗体。

③消化道肿瘤过筛指标(根据不同的病因考虑)，如CEA，CA19-9，CA242，AFP，CA125等。

④根据病情还可做大便培养，大便找阿米巴，肥达氏反应等。

2.其它常规检查

心电图、胸部正位片、腹部超声。

3.特殊检查

①结肠镜检查：首选，待周围循环稳定时尽快检查，有诊断、治疗出血的作用。

②其它与诊断病因有关的检查，如钡剂灌肠、小肠造影、小肠镜检查、血管造影、腹部CT、同位素检查等根据需要选用。

三、治疗计划

(一)失血性周围循环衰竭的复苏治疗

与《上消化道出血》原则相同

(二)止血治疗

除非是较大量出血，下消化道出血大多不需要特殊的止血措施，伴随着原发病的治疗多可自行止血。

1.凝血酶保留灌肠有时对左半结肠弥漫病变的出血有效。

2.血管活性药物应用：加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作用，剂量参见《上消化道出血》。注意缺血性肠炎等缺血性疾病禁忌使用加压素等缩血管药。

3.内镜下止血：结肠镜检查发现出血病灶，可进行内镜下止血。病变广泛的可局部喷洒止血药物(如凝血酶)，病变局限的可采用注射疗法、高频电凝、微波、热探头、激光、钛夹。

4.放射介入治疗：动脉造影后动脉滴注加压素0.1～0.4U/min。加压素无效病例可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂，但主要缺点是可能引起肠梗塞，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。

5.紧急手术治疗：经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。

(三)病因治疗：根据不同病因可选择药物、内镜或择期外科手术治疗。