急性胆囊炎

入院评估

一.病史采集及查体要点

症状

(1) 胆绞疼：右季肋部或上腹部突发性绞疼或持续性剧痛阵发性加重，(2) 常于脂餐或饱食后发生，(3) 疼痛可向右肩或右肩胛下角放射，(4) 伴发热、恶心等。

(5) 黄疸：10%-15%的患者出现黄疸，(6) 提示可能同(7) 时存在胆总管梗阻。

(8) 全身症状：80%患者有中度发热。当发生化脓性胆囊炎或合并胆道感染时可出现寒战、高热及烦躁、谵妄等。

(9) 可并发胆囊坏疽、胆囊穿孔及胆管炎。

体征

右上腹压疼，Murphy征阳性，可有腹肌肌紧张、反跳疼。15%-25%病人可触及肿大的胆囊。

二.鉴别诊断

急性阑尾炎、急性胃炎、消化性溃疡、胃或十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫病、肝脓肿、肝癌和右肾绞痛等。此外还需与急性心肌梗死、右侧胸膜炎和肺炎等鉴别。

医嘱要点:

一般医嘱

消化科护理常规,视病情予以Ⅰ--Ⅲ级护理;禁食或低脂饮食。

(2)辅助检查

化验检查

血、尿、便常规，血沉，急诊八项，生化20，血、尿淀粉酶，必要时心肌酶学检查。

特殊检查

A. 腹部B超：B超可见胆囊增大，形态饱满，胆囊壁水肿， 不光滑，腔内可见结石影。部分病人胆结石落入胆总管造成梗阻可出现肝内外胆管扩张、在胆总管内可探及结石影。B超还可辅助鉴别a.急性胰腺炎B超可表现胰腺肿大，边缘毛糙，回声减低或不均，部分病人可有胰周积液，假性囊肿形成;b.右肾结石;c.部分阑尾炎;d.肝脏病变如急性肝炎、肝脓肿、肝癌等。部分急性胰腺炎病人可以胆总管结石嵌顿为病因，B超上可表现胆结石和胰腺炎。

B. ECG：胆囊病变可影响冠脉血供。急性胆囊炎者可有T波倒置、各种期前收缩等。需注意老年人原有冠心病者，患胆石后可使病情加重，甚至并发心肌梗死。因此出现Q波或ST段上升者，不应用本病解释，应进一步检查。

C. X线平片：胸片可辅助鉴别右侧胸膜炎和肺炎。腹平片有助于鉴别胃或十二指肠穿孔。口服胆囊造影不宜于急性期进行，静脉胆囊造影有助与急性胰腺炎鉴别，但目前用的不多。

D. 腹部CT：有助于鉴别急性胰腺炎、肝脏及其他腹腔脏器病变，由于不受肠腔内气体干扰及病人肥胖因素的影响，故与B超联用有助于提高病变检出率。

E. 胃镜或钡餐检查：某些胃及十二指肠疾病也可造成剑下、右上腹及后背不适，可通过胃镜或钡餐检查鉴别。

(3)治疗计划

①禁食或低脂饮食，静脉补充液体和电解质。

②应用可经胆道排泄的抗生素如利复星、舒普深及抗厌氧菌抗生素如甲硝唑静点。可适当应用解痉镇痛药物。

手术治疗：化脓性胆囊炎病人具有寒战、高热、腹肌明显紧张等情况，应尽早手术以防穿孔或发生休克。特别是触到张力很高的胆囊者，穿孔危险较大，更宜早行手术。胆囊穿孔伴弥漫性腹膜炎者应行紧急手术以挽救生命。对于无紧急手术指征者，可待急性炎症消退3个月后择期行手术治疗。

病程观察

如高热不退、黄疸加重、腹部压痛或肌紧张范围扩大或程度加重，应改行手术治疗。