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呼吸内科诊疗常规:支气管哮喘

来源 :中华考试网 2017-08-23

  支气管哮喘

  支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

  【临床表现】

  1、为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

  2、发作时胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮鸣音可不出现。

  3、支气管激发试验(bronchialprovocation test , BPT)用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇等。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。一般适用于通气功能在正常预计值的70%以上的患者。如FEV1下降≥2O%,可诊断为激发试验阳性。通过剂量反应曲线计算使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量(PD20-FEV1)或累积浓度(PC20-FEV1),可对气道反应性增高的程度作出定量判断。

  4、支气管舒张试验(bronchialdilation test, BDT)用以测定气道可逆性。常用吸人型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。

  舒张试验阳性诊断标准:①FEV1较用药前增加12%或以上,且其绝对值增加200ml或以上;②PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20%。

  5、呼气峰流速(PEF)及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化。若24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥2O%,也符合气道可逆性改变的特点。

  【常规检查】

  1. 血常规、尿常规、便常规检查

  2. 肝炎病毒检测

  3.血清生化学检查(肝功能、肾功能、血清离子)

  4.动脉血气分析

  5.过敏原检查

  6.痰细菌培养+药敏实验

  7.心电图检查

  8.胸部影像学检查(CR或CT)

  9. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。

  【诊断】

  (一)诊断标准

  1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

  2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

  3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

  4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

  5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF 变异率≥20%。

  符合1~4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。

  【鉴别诊断】

  (一)左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

  (二)慢性阻塞性肺疾病(COPD)

  (三)上气道阻塞

  可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入,胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等,常可明确诊断。

  (四)变态反应性肺浸润

  胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自行消失或再发。

  【治疗】

  (一)脱离变应原

  部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素,立即使患者脱离变应原。

  (二)药物治疗

  1.缓解哮喘发作 主要作用为舒张支气管。

  (1)β2肾上腺素受体激动剂(简称β2激动剂):控制哮喘急性发作的首选药物。

  常用的短效β受体激动剂有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline),作用时间约为4-6小时。

  长效β2受体激动剂有福莫特罗(formoterol)、沙美特罗(salmaterol)及丙卡特罗(procaterol ) ,作用时间为10-12小时。

  首选吸入法,因药物吸入气道直接作用于呼吸道,局部浓度高且作用迅速,所用剂量较小,全身性不良反应少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林MDI, 每喷100ug,每天3-4次,每次1-2喷。通常5-10分钟即可见效,可维持4-6小时。

  长效β2受体激动剂如福莫特罗4.5ug,每天2 次,每次一喷,可维持12小时。

  持续雾化吸入多用于重症和儿童患者。如沙丁胺醇5mg稀释在5-2Oml溶液中雾化吸入。

  沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4-2.5mg,每日3次,15-30分钟起效。

  缓释型及控制型制剂疗效维持时间较长,用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。

  注射用药,用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇0.5mg,滴速2-4ug/min。

  (2)抗胆碱药:与β2受体激动剂联合吸入有协同作用,适用于夜间哮喘及多痰的患者。

  可用MDI,每日3次,每次25-75ug 或用100-150ug/ml的溶液持续雾化吸入。约10分钟起效,维持4-6小时。

  噻托溴铵tiotropium bromide作用强,持续时间久(可达24小时)、不良反应少。

  (3)茶碱类:茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。

  口服给药:茶碱缓释或控释片,0.2g,每12小时1次;氨茶碱(aminophylline) , 0.1g,每日3次。

  静脉注射氨茶碱首次剂量为4-6mg/kg, 注射速度不宜超过0.25mg/( kg·min),静脉滴注维持量为0.6-0.8mg/(kg·h)。日注射量一般不超过1.0g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。

  合用西咪替丁(甲氰咪胍)、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,应减少用药量。

  2.控制或预防哮喘发作 主要治疗哮喘的气道炎症。

  (1)糖皮质激素:糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。

  吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松( beclomethasone, BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松( momethasone)等。根据哮喘病情,吸入剂量(BDP或等效量其他皮质激素)在轻度持续者一般200-500ug/d,中度持续者一般500-1000ug/d,重度持续者一般>1000ug/d(不宜超过2000ug/d)(氟替卡松剂量减半)。

  口服剂:有泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30~60mg/d,症状缓解后逐渐减量至≤10mg /d。然后停用,或改用吸入剂。

  静脉用药:重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松,注射后4-6小时起作用,常用量100-4O0mg/d,或甲泼尼龙(甲基强的松龙,80-16Omg/d)起效时间更短(2-4小时)。症状缓解后逐渐减量,然后改口服和吸入制剂维持。

  (2) LT调节剂 孟鲁司特(montelukast )l0mg、每天1 次。或扎鲁司特(zafirlukast) 2Omg、每日2次,

  (3)其他药物:酮替酚(ketotifen)和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果,也可与β2受体激动剂联合用药。

  (三)重症哮喘

  (1)糖皮质激素静注、静滴继而口服、吸入。

  (2)茶碱类药物静注、静滴继而口服。

  (3)β2受体激动剂吸入或口服、白三烯受体拮抗剂口服。

  (4)补液2000~3000毫升/日。

  (5)吸氧。

  (6)纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

  (7)严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。

  (四)缓解期治疗治疗目标

  使病人恢复或接近正常的活动水平,提高生活质量,肺功能恢复或接近正常水平,减少对支所管扩张剂的要求。

  【住院期间的监测指标】

  血气分析

  呼吸困难的症状

  肺部体征

  【出院标准】

  最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状

  哮喘发作次数减至最少

  无需因哮喘而急诊

  最少(或最好不需要)按需使用β2激动剂

  没有活动(包括运动)限制

  PEF昼夜变异率<20%

  PEF正常或接近正常

  最少或没有药物不良反应

  【出院医嘱】

  避免与危险因素的接触;

  坚持长期治疗;

  预防感染;

  定期随防。

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