内科主治辅导精华：便血

【考纲要求】便血的原因、不同出血量的病理生理改变、临床表现、伴随症状及临床意义。

【考点纵览】便血的常见原因，消化道疾病最常见，其次是血液病。颜色可呈鲜红、暗红或黑色，颜色与出血部位、量多少、速度快慢有关。注意区别上、下消化道出血。根据便血的伴随症状进行诊断和鉴别诊断。

(1)原因，不同出血量的病理生理改变

1.概念及常见病因

消化道出血、血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色(柏油便)，少量出血不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血便。它的常见原因包括：

(1)上消化道疾病：视出血量与速度的不同，可表现为便血或黑便。

(2)小肠疾病

肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管畸形、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。

(3)结直肠疾病

急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn病、结肠息肉及息肉病、结肠癌、缺血性结肠炎、抗菌药物相关性肠炎、憩室炎、放射性肠炎、贝赫切特病、直肠孤立性溃疡、直肠肛门损伤、痔、肛裂、肛瘘等。

(4)感染出血

肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病等。

(5)全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病等。

2.不同出血量的病理改变与临床表现

上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后血红蛋白与肠内硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色;下消化道出血量多时便血呈鲜红色或暗红色;血色鲜红不与粪便混合或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者提示直肠肛门疾病。

阿米巴痢疾多为暗红色果酱样脓血便;急性细菌性痢疾多为粘液脓血便;急性出血坏死性小肠炎多呈洗肉水样便伴腥臭味。

(2)临床表现

便血的颜色、性状与出血的部位、出血量、出血速度及在肠道停留的时间有关。上消化道或高位小肠出血在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在肠道内与硫化物结合形成硫化铁，故粪便呈黑色，更由于附近有粘液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。

若短时间(4小时内)出血量超过1000ml，则大便可呈暗红色，易与下消化道出血混淆;

低位小肠或右半结肠出血，一般为暗红色或果酱色。若量少、速度慢，在肠道停留时间较长(超过14小时)时，大便亦呈黑色，注意不要误诊为上消化道出血;

左半结肠出血，若量多，则呈鲜红色;若量少，停留时间长，则呈暗红色。粪便可全为血液或与粪便混合;

血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血;

阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便;

急性细菌性痢疾为粘液脓性鲜血便;

急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味。

细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有帮助。少量的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便，隐血便需用隐血试验才能确定。可无自觉症状或仅有贫血。

食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，但免疫法查大使潜血为阴性。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。

(3)伴随症状及临床意义

1.腹痛

(1)下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病;

(2)若老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病史、于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病的可能;

(3)慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后痛减轻者，见于消化性溃疡;

(4)上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血;

(5)腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠肠、系膜血栓形成或栓塞。

2.里急后重

肛门重坠感，似为排便未净，排便频繁，但每次排血便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病、见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。

3.发热

便血伴发热常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。

4.全身出血倾向

便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。

5.皮肤改变

皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关。皮肤与粘膜出现成簇的、细小的成紫色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

6.腹部肿块

便血伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病、小肠良恶性肿瘤等。