内科主治辅导精华：呕血

【考纲要求】呕血的常见出血病因及部位、不同出血量的病理生理改变与临床表现、伴随症状、体征及临床意义、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别、出血量与活动性判断。

【考点纵览】呕血的常见病因，其中以消化疾病最常见，其次是血液病。上消化道短时间内出血达250～300ml，可引起呕血，出血量达全身血量的30%～50%，可引起急性周围循环衰竭。根据病史、伴随症状、体征、辅助检查对呕血原因进行分析;食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张的区别，出血量与活动性判断。

(1)常见出血病因及部位

呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当加以区别。呕血的常见病因为：

1.食管疾病

食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管炎食管裂孔疝及食管外伤等。大量呕血常为门脉高压所致的食管静脉曲张破裂引起，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。

2.胃及十二指肠疾病

最常见为胃及十二指肠溃疡，其次为服用非甾体类消炎止痛药(如阿司匹林、消炎痛等)和应激所引起的急性胃粘膜病变。胃十二指肠息肉、癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、血管性疾病及十二指肠炎伴糜烂等亦可引起出血。

3.肝、胆道疾病

肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝恶性肿瘤(如肝癌)、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石、胆道寄生虫(常见为蛔虫)、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，可造成呕血。

4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。

5.血液疾病

血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。

6.急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎。

7.其他：尿毒症、结节性多动脉炎、贝赫切特病。

呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。当病因未能明确时，也应考虑一些少见疾病，如血友病、原发性血小板减少性紫癜等。

协和习题：呕血最常见的原因是

A.胃底、食管静脉曲张破裂

B.食管癌

C.消化性溃疡

D.钩端螺旋体病

E.急性胃粘膜病变

答案：C

【答疑编号：30010904针对该题提问】

不同出血量的病理生理改变与临床表现

呕血前常有上腹不适及恶心，随后呕吐出血性胃内容物。呕出血液的颜色，视其出血量的多少及在胃内停留时间的久暂而不同。

出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时可形成黑便。

成人消化道出血>5ml，可出现大使潜血阳性。出血达50ml～70ml可发生黑便。上消化道短时间内出血达250ml～300ml，可以引起呕血。出血量不超过400ml循环血容量的减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，并不引起全身症状。出血量超过400ml，<1000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脉搏快等表现。若出血量达全身血量的30%～50%(1500ml～2500ml)即可出现急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。血液学改变，最初可不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及红细胞可逐渐减少，故出血早期不能仅根据血液学的改变来判断出血量，血红蛋白测定、红细胞计数及红细胞比容只供估计出血量的参考。

协和习题：一有溃疡病史男性病人，因1小时前呕血住院。自觉出汗、心慌，查体：心率120次/分，四肢湿冷。根据上述临床表现估计出血量大约为

A.>200ml

B.>250ml

C.>300ml

D.>350ml

E.>400ml

答案：E

【答疑编号：30010905针对该题提问】

协和习题127.男，42岁，因呕血急诊住院，查体：心率l60次/分，呼吸急促，BP：8.0/4.0kPa(60/30mmHg)。估计其出血量大约是

A.500～1500ml

B.1000～2000ml

C.1500～2500ml

D.2000～3000ml

E.>3000 ml

答案：C

【答疑编号：30010906针对该题提问】

伴随症状、体征及临床意义

对呕血的病人应先找寻呕血的原因，这对确定诊断，进行治疗和预防具有重要的意义。了解伴随的症状、体征及某些化验结果都是确定呕血病因的重要依据。下列是常见的伴随症状或体征：

1.上腹痛

中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，痛无明显规律性并有畏食及消瘦者，应警惕胃癌。

2.肝脾肿大

脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。

3.黄疸

黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能为肝胆疾病所引起。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。

4.皮肤粘膜出血

常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。

5.其他

近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤史、颅脑手术史、严重外伤史作呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂。

食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别

1.食管静脉曲张破裂呕血

一般量较大，出血急，多为鲜红色，往往有诱因，如进食质硬性或粗糙的食物，偶因腹压增高而致。常有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。查体可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。

2.非食管静脉曲张破裂呕血

若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时可呈暗红色，多与食物混杂。往往伴有胃、十二指肠相应疾病的表现。若出血发生于食管贲门，呕血颜色可鲜红，但一般量较小，易止血，无引起门脉高压和肝功损害的相应表现。

2006-188、上消化道出血最常见于: ( B )

A.食管胃底静脉曲张

B.消化道溃疡出血