内异症

　　(概念、发病机制、临床表现、辅助诊断方法、治疗、预防)

　　一、概念

　　具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的身体其他部位，称为子宫内膜异位症。

　　二、发病机制

　　本病的发病机制至今尚未完全阐明。目前关于异位子宫内膜的来源主要有以下3种学说。

　　1.子宫内膜种植学说

　　(1)经血逆流：经血逆流是形成子宫内膜异位症的主要原因现已被公认。

　　(2)先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血排出受阻者发病率高。

　　(3)医源性种植。

　　2.淋巴及静脉播散学说

　　3.体腔上皮化生学说

　　4.诱导学说

　　5.遗传学说 本病具有家族聚集性。

　　6.免疫调节学说

　　7.其他因素 炎症：有证据表明子宫内膜异位症与亚临床腹膜炎症有关。

　　三、临床表现 ：多种多样，依病变部位不同而有所不同。

　　(一)症状：

　　* 疼痛：包括：痛经、慢性盆腔痛、性交痛、反复发作的急性腹痛及排便痛;

　　* 不孕：40%的患者同时患有不孕症;

　　* 月经失调：经量增多、经期延长、点滴出血;

　　* 便秘或腹泻：肛门下坠，里急后重;

　　* 但大约有25%患者无任何症状。

　　1.痛经和腹痛：

　　1)痛经为继发性，并渐进性加重。

　　2)痛经特点：

　　* 经前1~2天出现，

　　* 第1天最剧烈，

　　* 持续至整个经期。

　　3)疼痛部位：多为下腹深部和腰骶部，可向会阴、肛门及大腿放射。

　　4)痛的程度：

　　* 与病灶大小不成正比，而与病变部位有一定关系。

　　* 很大的巧克力囊肿却不一定引起痛经。

　　* 相反，如病灶位于神经丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫骶韧带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。

　　5)慢性盆腔痛经期加重：

　　少数患者表现为长期下腹痛(慢性盆腔痛)，至经期更剧。

　　6)偶有周期性腹痛出现稍晚而与月经不同步者。

　　2.性交痛：

　　* 30%患者出现性交痛。

　　多见于病灶在直肠子宫陷凹或子宫后倾固定粘连者。

　　* 一般为深部性交痛。

　　* 月经来潮前性交疼痛更明显。

　　3.月经异常：

　　(15%~30%)

　　* 经量增多、经期延长或经前点滴出血。

　　* 引起月经失调的原因，一直没有满意的解释。

　　* 黄体早死?还是该死不死?

　　4.不孕：

　　* 内异症患者中有40%伴发不孕

　　* 而在不孕症患者中，约80%有异位病灶，其中20%患者有中度以上病变。

　　* 引起不孕的原因复杂。从病理生理角度探索原因，有3种学说：前列腺素学说、自身免疫学说、内分泌学说。

　　5.急腹痛：

　　1)卵巢巧克力小囊肿破裂：由于破裂后立即被周围组织粘连而仅造成一过性的下腹部或盆腔深部疼痛。

　　2)大巧克力囊肿破裂：囊内液体流入盆腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心，呕吐和肛门坠胀。

　　3)破裂多发生在经期及其前后，或性生活后，或其他腹压增加的情况。

　　4)破裂时引起急腹症，症状类似输卵管妊娠破裂。但无腹腔内出血。

　　6.其他特殊症状：取决于病灶的部位。

　　1)侵及直肠：可腹痛、腹泻、便秘，或周期性少量便血。

　　2)侵及膀胱：可出现尿痛、尿频、血尿等症状。

　　3)瘢痕处异位：经期瘢痕处包块增大、疼痛，经后缓解。

　　小结：

　　内异症症状——疼痛、不孕、月经失调。

　　疼痛包括：痛经、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛

　　(二)体征：依发生部位不同，可有不同体征。

　　盆腔异位症典型的体征：

　　1)子宫后位，活动受限;

　　2)附件区囊性包块，粘连不活动，有轻压痛;

　　3)盆内痛性结节。

　　不规则硬结，大小不等，触痛明显，位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位，甚至可看见后穹窿处蓝紫色结节。

　　四、诊断

　　(一)病史：

　　1)重点是月经史、孕产史、家族史及手术史。

　　2)特别注意疼痛或痛经的发生发展与月经、剖宫产、人工流产术、输卵管通液术等手术的关系。

　　(二)妇科检查：

　　除双合诊检查外，应特别强调必须进行三合诊检查。

　　1.盆腔内异症：

　　1)子宫多为后位，活动度不良或固定;

　　2)宫骶韧带和后穹隆有触痛性结节(特征性体征)。

　　2.卵巢内异症(累及卵巢80%，双侧50%)。

　　附件区囊性包块，与周围粘连，活动度差，有轻度触痛，囊肿一般小于10cm。

　　(三)腹腔镜检查：是诊断的金标准和治疗的金手段 。

　　目前国际公认是最佳方法。

　　(四)其他辅助检查

　　1.B超检查：阴道和腹部B超：

　　①是鉴别巧克力囊肿和直肠阴道隔子宫内膜异位症的重要手段。其诊断敏感性达97%，特异性达96%。

　　②可确定巧克力囊肿的位置、大小、形状和囊内容物，与周围脏器特别是与子宫的关系等。

　　B超报告：一侧或双侧卵巢增大，呈单房或多房，边界欠清，包膜模糊不均，内为囊性，其内为均匀点状或细小颗粒状光点，与子宫关系密切。

　　2.血清CA125 的测定：(升高见于内异症、内膜癌、卵巢上皮性肿瘤)

　　* 可作辅助诊断，不能单独用作诊断依据。因为CA125特异性和敏感性均有局限，且与多种疾病交叉阳性。

　　* 监测疗效和复发更有价值。因为血清CA ₁₂₅ 水平高低与病变程度呈正相关。

　　* 正常值为35IU/ml以下，内异症↑，但不超过200IU/ml。

　　* 卵巢上皮性肿瘤CA125值远比内膜异位症高，两者有一定范围的重叠，应注意加以鉴别。

　　3.抗子宫内膜抗体：目前尚未普及。

　　(1)正常妇女血清中抗子宫内膜抗体多为阴性。

　　(2)内异症患者则60%以上呈阳性。

　　五、治疗

　　* 针对疼痛、病灶及不孕——对症。

　　* 迄今，除根治性手术外，均有相当高的复发率，尚无一种理想的根治方法。

　　* 个体化治疗最好。

　　(一)基本原则：

　　(二)治疗方法归纳：

　　1.期待治疗：定期随访 + 非甾体类消炎药止痛。

　　(三)治疗方法介绍：

　　1.期待治疗：

　　1）内容： 定期随访 + 非甾体类消炎药(吲哚美辛、萘普生或布洛芬等)治疗腹痛或痛经。

　　2）适应症： 适用于轻度内异症且无严重症状的患者。

　　3）评价： 期待治疗期间，病情可能会进一步发展，对年轻有生育要求者一般不用或特殊情况下慎用。

　　2.药物治疗：包括对症治疗和激素抑制治疗。

　　1)对症治疗——止痛。

　　* 用非甾体类抗炎药缓解慢性盆腔疼痛及痛经。

　　* 对症治疗不能阻止病情进展。

　　2)激素抑制治疗——假孕/假绝经

　　目的：异位内膜坏死。

　　主要机制：是创造体内低雌激素环境，使患者形成假孕，或假绝经，或药物性卵巢切除状态，造成异位的内膜组织萎缩、退化、坏死，从而达到治疗目的。

　　1)假孕治疗：孕激素+雌激素、或单纯孕激素。

　　①口服避孕药：半年~1年。

　　机制：通过连续服用避孕药，造成类似妊娠的长期人工闭经状态，从而引起异位内膜组织蜕膜化、萎缩。

　　方法：连续应用或周期应用。连续应用的疗效比较肯定 ，每日1片，连续6~12个月。

　　不良反应：较多，如恶心、血栓形成、痤疮、脱发、肌肉增多、乳房减小和声音变粗等，但相对较轻微。

　　②孕激素类药物：口服半年

　　机制：抑制垂体促性腺激素释放并直接作用于子宫内膜和异位内膜，最初引起内膜组织的蜕膜化，继而导致内膜萎缩和闭经。

　　用法：口服甲孕酮(安宫黄体酮)，30mg/日，连用6个月也可选用：甲地孕酮、炔诺酮(妇康片)。

　　副作用：突破性出血，发生率38%~47%，主要为体内吸收不稳定而致。还有恶心、乳房发胀和液体潴留，体重增加，停药后月经能恢复正常。

　　优点：费用较低，副反应也小

　　2)假绝经治疗： GnRHa、达那唑。

　　①促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)：

　　为人工合成的10肽类化合物，作用与天然GnRH相似，但对GnRH受体亲和力强，效价约是GnRH的100倍。

　　机制： 通过抑制垂体促性腺激素的分泌，导致卵巢分泌的性激素减少，造成体内低雌激素状态，出现暂时性绝经，起到药物暂时去势的作用而达到治疗目的。故此疗法又称“药物性垂体切除”，或“药物性卵巢切除”。

　　用法：目前我国常用的GnRHa类药物有：

　　亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支，月经第l天皮下注射一针后，每隔28天注射一次，共3~6次。

　　戈舍瑞林(诺雷德)3.6mg/支，曲普瑞林(达菲林)3.75mg/支。

　　效果：用药后3~6周血清雌激素水平达到去势范围→闭经。用药后，雌孕激素水平下降至绝经后水平。

　　主要副作用：

　　1.血管运动综合征：

　　主要为潮热、阴道干涩、性欲降低、乳房胀痛、失眠、抑郁、易激惹和疲倦等绝经症状。停药后大部分症状可以在短期内消失，并恢复排卵。

　　2.骨质疏松：骨质丢失

　　骨质丢失需要1年甚至更长时间才能恢复。

　　副作用预防——反向添加 。

　　该类药物治疗最大优势为副作用可以预防，即应用GnRHa 3个月可给予反向添加治疗：

　　每日口服：倍美力0.625mg/d+甲孕酮2mg/d。

　　主要机制：为体内不同器官及组织对雌激素反应剂量不同，反向添加目的是使体内雌激素水平维持在低于内异症复发而高于神经血管系统及骨质疏松发生范围，即“窗口”剂量，有效预防副作用。

　　②达那唑：

　　为合成的17α-乙炔睾酮衍生物，口服吸收较好。

　　机制：能抑制FSH、LH峰，从而抑制卵巢甾体激素生长能力，直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增殖，导致子宫内膜萎缩、短暂闭经。

　　用法：每次200mg，每日2~3次，月经第1天服用，持续用药6个月。如痛经不缓解或未出现闭经，可每日服药4次。

　　不良反应：

　　1)卵巢功能抑制症状及雄性化作用，如多毛、痤疮、声音变粗(不可逆转)、皮质增加、头痛、潮热、性欲减退、体重增加、肝功损害等。

　　2)近年来研究表明该药可引起高密度脂蛋白降低，长期应用可引起动脉粥样硬化性心脏病的危险。

　　近年来，临床应用越来越少。

　　3)其他治疗：

　　①孕三烯酮：为19-去甲睾酮甾体类药物。

　　机制：抑制FSH、LH释放，不出现排卵前的峰值，进而引起卵巢分泌功能抑制，血中雌、孕激素水平下降。

　　用法：2.5mg，每周服药2次，月经第1天起服，连用6个月。用药期间如出现突破性出血，可适当增加剂量，最大剂量可用到10mg/周。

　　不良反应：体重增加一般3～5公斤，低于达那唑，药物引起的肝功上升少于达那唑，特别是在男性化方面表现不明显。

　　②米非司酮：为孕激素受体调节剂。

　　1984年后用于治疗子宫内膜异位症使异位内膜萎缩、吸收，造成闭经，改善疼痛。

　　用法：月经第1～3天开始，25mg/d，连用6个月。

　　效果：症状缓解率可达90～100%，但长期疗效有待证实。

　　不良反应：包括烘热、疲倦、恶心和一过性肝酶升高

　　优点：无雌激素样影响，也没有用GnRHa治疗导致骨质丢失的危险。

　　3.手术治疗：

　　(1)目的：

　　①明确诊断及进行临床分期;

　　②清除异位内膜病灶及囊肿;

　　③分离粘连及恢复正常解剖结构;

　　④治疗不孕;

　　⑤缓解和治疗疼痛等症状。

　　(2)手术指征：附件包块、盆腔疼痛、不孕。

　　(3)手术方式：开腹、腹腔镜——两种。

　　1)腹腔镜手术：已发展为——最佳处理方式。

　　目前认为：腹腔镜确诊、手术+药物治疗为内异症的金标准治疗。

　　有条件的医院，在多数情况下腹腔镜手术应为子宫内膜异位症的首选治疗方法。但腹腔镜手术的选择及效果在很大程度上取决于设备、器械和手术者的经验及技巧。

　　2)开腹手术：

　　用于腹腔镜条件不具备，或非常复杂的手术(如严重粘连和有多次手术史者)。

　　手术范围方式：有4种。

　　* 保留生育的手术、

　　* 保留卵巢功能(半根治)的手术、

　　* 根治术、

　　* 缓解疼痛的手术。

　　①保留生育功能的手术(切除病灶+保留子宫和卵巢)

　　目的：明确诊断，去除或破坏病灶，分离粘连，恢复正常解剖关系。

　　适应症：

　　适用于药物治疗无效、年轻有生育要求的患者，特别是Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜异位症患者。

　　复发率：术后复发率40%。术后应尽早妊娠，或加用药物治疗有助于降低复发率。

　　②半根治术(切除子宫 + 保留部分卵巢组织)。

　　目的：指去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢组织的手术，又称半根治手术。

　　适应症：

　　适用于Ⅲ、Ⅳ期患者，

　　症状明显且无生育要求的45岁以下患者。

　　复发率：术后复发率：5%。

　　③根治术：

　　1/去势手术：切除双侧附件而保留子宫的手术。由于无激素作用，异位内膜自行萎缩退化消失。

　　适应症：

　　* 适用于近绝经、症状明显而子宫和宫颈正常的患者

　　* 也适用于结肠、乳腺恶性肿瘤术后子宫、宫颈正常，但患者有盆腔异位症而有症状的患者。

　　* 此手术通常在腹腔镜下完成，开腹手术多不考虑此术式。

　　2/全切：全子宫 + 双附件 + 病灶切除术：

　　适应症：

　　* 重症患者，特别是盆腔粘连严重。

　　* 年龄大于45岁的患者。

　　根治术复发率：

　　* 术后不用雌激素补充治疗，几乎没有复发的。

　　* 即使有病灶残留，也能逐渐自行萎缩退化直至消失。

　　④缓解疼痛的手术：主要有2种术式：

　　1/宫骶神经切除术(LUNA)：

　　将宫骶韧带与宫颈相接处约1.5~2.0cm的相邻区域切除或激光破坏。

　　2/骶前神经离断术(PSN)：

　　在下腹神经丛水平切断子宫的交感神经支配。

　　适用于有盆腔中央疼痛严重而药物治疗无效的患者。近期疼痛缓解率较好，但复发率达50%。

　　4.联合治疗：

　　(手术 + 药物 或 药物 + 手术 + 药物)。

　　单纯手术治疗和单纯药物治疗均有其局限性——如严重粘连时病灶难以彻底切除，保留生育功能的手术不能防止新病灶生长;单纯药物治疗对大的病灶无效，疗效的个体差异，停药后复发等。

　　因此采用手术后加用药物治疗，有利于维持手术的疗效。术前给药目的在于缩小病灶，降低手术难度和损失程度。

　　5.不孕的治疗：

　　1.对希望妊娠者，术后不宜应用药物巩固治疗而应行促排卵等治疗，争取尽早妊娠。

　　2.手术后2年内不能妊娠者，再妊娠机会甚微。

　　3.采用辅助生育技术可提高妊娠率，在保留生育功能手术后即采用辅助生育技术，可明显提高妊娠率。

　　四、预防

　　(一)病因不清，其组织学发生复杂，不能完全预防。

　　(二)根据流行病学结果，从以下几个方面进行预防。

　　1.防止经血逆流：

　　及时发现并治疗引起经血逆流的疾病，如先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄、宫颈糜烂物理治疗后继发性宫颈粘连等。

　　2.防止医源性异位内膜种植：

　　1)月经期避免性交及妇科检查。

　　2)尽量避免多次的子宫腔手术操作，特别是在月经前期，手术操作要轻柔，如人工流产应避免造成宫颈损伤导致宫颈粘连。

　　3)切开子宫的手术注意保护好腹壁切口，特别是中期妊娠剖宫取胎手术。

　　3.药物避孕：

　　口服药物避孕者异位症发病风险降低，与避孕药抑制排卵、促使子宫内膜萎缩等有关。因此对有高发家族史者、容易带器妊娠者可口服药物避孕。

　　【例题】

　　下列哪项不是子宫内膜异位症痛经的特点

　　A.多为原发性痛经

　　B.表现为继发性痛经进行性加剧

　　C.痛经与卵巢周期有明显的相关性

　　D.痛经伴有肛门坠痛和性交痛

　　E.痛经常伴有大便次数增多等消化道症状

　　『正确答案』A

　　【例题】

　　在考虑子宫内膜异位症的辅助检查中，下列哪项不宜

　　A.腹腔镜检查

　　B.宫腔镜检查

　　C.CA125测定

　　D.剖腹探查

　　E.超声检查

　　『正确答案』B

　　【例题】

　　关于预防子宫内膜异位症的发生下列哪项是错误的

　　A.人工流产吸宫时吸管应缓慢拔出

　　B.宫颈及阴道手术均应在月经干净3～7天内进行

　　C.宫颈粘连应及时处理

　　D.缝合子宫壁时应穿透子宫内膜层

　　E.月经来潮前禁做输卵管通畅试验

　　『正确答案』D

　　【例题】

　　女，30岁，婚后3年未育，有进行性痛经，妇科检查触及痛性结节，曾服达那唑痛经缓解，停药后义复发，拟行腹腔镜检查。对此患者下列何项为镜下最佳治疗方案

　　A.清除内异灶，分解粘连，尽可能保留子宫及双侧卵巢的正常组织

　　B.作子宫切除，保留双侧附件

　　C.作全子宫、双附件切除术

　　D.清除病灶、分解粘连，尽可能保留子宫及双侧附件

　　E.作子宫及双侧输卵管切除术

　　『正确答案』D