妊娠滋养细胞肿瘤

　　包括：侵蚀性葡萄胎和绒癌

　　一、临床表现

　　二、诊断

　　三、治疗

　　四、预后及随访

　　一、临床表现

　　（一） 无转移-原发灶症状

　　1.不规则阴道流血(指妊娠结束后或葡萄胎排空后);

　　2.子宫复旧不全或不均匀性增大;

　　3.卵巢黄素化囊肿：持续存在;

　　4.腹痛：①癌侵及子宫壁;

　　②穿破子宫引起宫腔积血;

　　5.假孕症状：因为HCG水平可以较高。

　　（二）已转移-转移灶症状

　　依转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、脑。症状的共同特点是转移部位局部出血所致。

　　1)肺转移：最常见。咳嗽、血痰、咯血、阴影;

　　2)阴道转移：第二常见。蓝紫色结节，破溃后可大量出血;

　　3)脑转移：主要致死原因。表现为颅内高压症状及占位症状(头痛、呕吐、抽搐等)，一旦发生，死亡率高。

　　二、诊断

　　（一）临床诊断

　　1.症状和体征：

　　◆葡萄胎排空后、流产后、足月分娩、异位妊娠后不规则阴道流血

　　◆转移灶及其相应症状和体征，

　　——应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能。

　　2.血HCG测定：

　　是葡萄胎后滋养细胞肿瘤(GTN)的主要诊断依据。

　　1）葡萄胎后诊断标准：

　　① HCG测定4次呈平台状态(±10%)，并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日;

　　② HCG测定3次升高(>10%)，并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日;

　　③ HCG水平持续异常达6个月或更长(首次降至阴性的平均时间大约为9周，最长不超过14周)。

　　2）非葡萄胎后诊断标准：

　　注意：必须排除妊娠物残留或再次妊娠。

　　※附：β-HCG降至正常值的时间：

　　3.胸部X线摄片：肺转移;

　　4.CT ：较小病灶的肺转移、脑转移;

　　5.磁共振检查：肝、脑转移;

　　6.超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移。

　　（二）组织学诊断

　　1.侵蚀性葡萄胎：

　　在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛 或退化的绒毛阴影。

　　2.绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构。

　　［诊断（侵蚀性葡萄糖）］

　　1.病史及临床表现：葡萄胎排空术后半年出现原发灶表现和转移灶症状;

　　2.hCG连续测定：葡萄胎术后>9周、子宫切除>8周hCG不下降;下降后又升高;

　　3.B超：子宫肌层内“蜂窝状”阴影

　　4.确诊：切片可见绒毛结构或绒毛退变痕迹.

　　［诊断（绒毛膜癌）］

　　1.病史：足月产、流产、 异位妊娠后，HCG 4周以上仍持续高水平，或一度下降后又上升;

　　2.症状、体征;

　　3.辅助检查：

　　胸部X线摄片→肺转移

　　超声检查→子宫原发病灶、盆腔转移

　　CT、磁共振检查→较小病灶的肺转移，肝、脑转移

　　三、治疗

　　* 绒癌死亡率已由无化疗年代的90%左右降低为20%～30%。

　　（一）治疗原则

　　1.综合治疗——化疗为主、手术和放疗为辅。

　　2.根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗。

　　（二）治疗方法

　　1.化疗

　　（1）药物选择

　　* 低危患者：首选单一药物化疗。

　　* 中-高危患者：首选联合化疗。多采用：以5-FU(5-氟尿嘧啶)为基础的联合化疗。

　　1)5-FU+KSM(更生霉素);

　　2)5-FU+KSM+CTX(环磷酰胺)。

　　联合化疗方案及用法：

　　（2）化疗疗效评估

　　每一疗程结束后：

　　* 每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查进行评估;

　　* 在每疗程化疗结束后的18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效。

　　(3)化疗毒副反应防治

　　1)毒副反应：

　　依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等。

　　2)防治：

　　*化疗前应先查血、尿常规、肝功能、肾功能等。

　　*了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理。

　　（4）化疗停药指征：

　　* 症状和体征消失，原发和转移灶消失;

　　* HCG每周测定1次， 连续3次阴性后，再巩固治疗2～3个疗程;

　　* 随访5年无复发者为治愈。

　　国际妇产科联盟建议：

　　1)低危患者停药指征：

　　HCG阴性，至少再给予1个疗程，方可停药。

　　2)高危停药指征：

　　HCG阴性后，至少化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗 。

　　随访5年无复发者——为治愈。

　　2.手术治疗：主要作为辅助治疗。

　　病变在子宫，化疗无效者，可切除子宫。

　　手术范围：子宫全切及卵巢动静脉高位结扎;年轻未育者尽量不切子宫，必须切除时，应尽量保留卵巢。

　　(1)全子宫切除术：

　　1)对无生育要求、低危、无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗;

　　2)对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术。

　　(2)病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶。

　　(3)肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶。

　　3.放射治疗：主要用于脑转移和肺部耐药病灶。

　　四、随访

　　严密随访，内容同葡萄胎。

　　* 术后每周1次，直至HCG正常后3周(3次正常);

　　* 之后每月1次，直至HCG正常后6个月(6次正常);

　　* 之后每半年1次，直至3年(6次正常);

　　* 之后每年1次，直至5年(5次正常);

　　* 之后每2年1次……

　　五、滋养细胞肿瘤-预后

　　(一)侵蚀性葡萄胎

　　预后好，多数可用化疗药物治愈，并保留生育能力。

　　(二)绒癌

　　绒癌死亡率：无化疗时代：90%;现在：20%～30%。

　　※滋养细胞肿瘤-小结：

　　■好发年轻生育年龄妇女;

　　■肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀血管的特性;

　　■灵敏的检测指标(HCG)使早期诊断、监测、随访成为可能;

　　■肿瘤对化疗高度敏感;

　　■通过规范的诊疗是可治愈的恶性肿瘤。

　　【例题】

　　侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别主要依据是

　　A.有无肺转移

　　B.阴道出血持续30天以上

　　C.黄素囊肿长期不消退

　　D.病检有无绒毛结构

　　E.血hCG浓度的高低

　　『正确答案』D

　　【例题】

　　经产妇，28岁，人工流产术后8个月，术后不断有阴道流血，量不多。阴茎套避孕。现尿妊娠试验阳性，胸部X线摄片见两肺中下叶散在浅淡半透明圆形阴影及棉花团影。本例最可能的诊断为

　　A.侵蚀性葡萄胎

　　B.绒毛膜癌

　　C.吸宫不全

　　D.先兆流产

　　E.葡萄胎

　　『正确答案』B

　　【例题】

　　女，45岁，因疑侵蚀性葡萄胎行子宫切除。见子宫肌壁有水泡状组织，镜下见滋养细胞增生活跃。本例正确处理措施应为

　　A.放射治疗

　　B.化学药物治疗

　　C.放疗+化疗

　　D.免疫疗法

　　E.随访观察

　　『正确答案』 B