子宫肉瘤

　　(科目③ 临床表现、诊断、治疗)

　　一、临床表现

　　1.年龄：

　　发病年龄可发生于任何年龄，但多见于围绝经期妇女，一般为43～56岁，平均发病年龄50岁，年轻患者似较绝经后患者预后要好。

　　2.症状：

　　(1)不正常的子宫出血

　　最常见的症状，可发生于2/3的患者;子宫平滑肌肉瘤一般无特殊症状，可表现为类似子宫肌瘤的症状，但可短期生长迅速。

　　(2)腹痛、下坠等不适感，约占半数以上患者。

　　(3)部分患者可表现为胃肠道和泌尿系统症状。

　　(4)腹部包块，约占1/5患者，子宫平滑肌肉瘤更常见。

　　3.体征：妇科检查很难区别。

　　(1)子宫平滑肌肉瘤

　　可位于子宫黏膜下、肌层及浆膜下或阔韧带内，比子宫肌瘤质软，可与子宫肌瘤同时存在。

　　子宫肉瘤生长迅速，尤其在绝经后，如原有子宫肌瘤生长突然加快，应考虑恶变可能。

　　(2)子宫内膜间质肉瘤：

　　(3)子宫恶性苗勒管混合瘤

　　由内膜长出，呈息肉样，多发或分叶状，质软，切面有小囊腔，内有灰黄色黏液。

　　(4)晚期患者可转移到盆腔和腹腔各个脏器，并可出现腹水。

　　二、诊断

　　1.病史：

　　(1)子宫平滑肌肉瘤

　　症状无特异性，与一般女性生殖系肿瘤症状类似，因此，术前诊断很难。

　　有子宫肌瘤病史，子宫增大迅速，尤其是绝经后不仅未缩小，反而不断增大，或伴有阴道出血、腹痛等症状，应考虑子宫肉瘤的可能性。

　　(2)子宫增大，宫口有息肉样、分叶状坏死物应考虑有子宫内膜间质肉瘤及恶性苗勒管混合瘤的可能。

　　2.体征：

　　体征

　　(1)盆腹腔包块，或有腹水、腹痛和腰痛。

　　(2)妇科检查：子宫增大，常难与子宫肌瘤区别，肿块可硬可软，表面可呈结节样。

　　(3)晚期可转移至盆腹腔各个脏器，并伴血性腹水。

　　3.辅助检查

　　(1)B超检查

　　可以显示子宫肿瘤内部结构、边缘情况以及低阻血流信号等。

　　(2)术前诊刮

　　对子宫平滑肌肉瘤诊断率低，对子宫内膜间质肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤有较高的诊断价值。

　　(3)术中剖视标本

　　子宫平滑肌肉瘤术前诊刮确诊较少，术中剖视若发现肌瘤与肌层界限不清，旋涡状结构消失，呈生鱼肉样，组织糟脆，则应送快速冰冻切片，但仍依靠术后石蜡病理确诊。

　　4.鉴别诊断：

　　应与子宫肌瘤、子宫内膜大息肉、静脉内平滑肌瘤病、恶性潜能末定型平滑肌瘤等鉴别，最终依靠石蜡病理检查进行鉴别。

　　三、治疗

　　1.手术治疗

　　手术是子宫平滑肌肉瘤的主要治疗方法。

　　手术范围为全子宫及双侧附件切除术、盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术。

　　若宫颈受侵，则按宫颈癌行广泛子宫切除术。术中应探查盆腔与腹腔脏器以及盆腹腔淋巴结有无肿大，探查前，应常规留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查。

　　2.放射治疗

　　子宫内膜间质肉瘤对放疗的敏感性要好于子宫中胚叶混合瘤和子宫平滑肌肉瘤。

　　一般认为手术后辅助放疗要比单纯放疗的疗效好，有助于预防盆腔复发，提高5年生存率。

　　可采用盆腔外照射和阴道腔放疗。对于复发或转移的晚期患者，可行姑息性放疗。

　　3.化学治疗

　　子宫平滑肌肉瘤对放疗的敏感性不太高，一般认为子宫平滑肌肉瘤的化疗敏感性高于子宫内膜间质肉瘤和子宫中胚叶混合瘤，化疗对肺转移的效果好于盆腹腔及肝转移，但疗效不肯定，可作为综合治疗措施之一。

　　4.激素治疗

　　低度恶性子宫内膜间质肉瘤术后可采用大剂量孕激素辅助治疗。