子宫肌瘤

　　（科目③ 诊断、治疗、子宫肌瘤合并妊娠）

　　【临床表现】——主要取决于肌瘤与肌壁的关系

　　1.症状：

　　(1)月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状，多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。主要表现为经量增多、经期延长、不规则阴道流血，严重可致贫血。

　　(2)下腹部包块：当子宫增大超过12周妊娠大小时，于下腹正中可触及不规则质硬包块。

　　(3)白带增多：黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带。

　　(4)疼痛：肌瘤一般不引起疼痛。

　　肌瘤增大压迫邻近器官、血管、神经，可出现下腹胀痛或隐痛;带蒂肌瘤扭转、红色变性可致急腹症;黏膜下肌瘤刺激子宫收缩，可致痉挛性疼痛。

　　(5)继发性贫血。

　　(6) 不孕：可达25%～40%。

　　2.体征：

　　肌壁间肌瘤→妇科检查子宫增大、表面不规则、单个或多个结节状突起;

　　浆膜下肌瘤→质硬、球状块物、有蒂;

　　粘膜下肌瘤→子宫均匀增大、宫口可开、可脱出。

　　【诊断】

　　病史 + 症状 + 体征多无困难;

　　无症状小肌瘤可借助辅助检查：

　　B超(明确肌瘤的类型)/宫腔镜/腹腔镜/MRI等

　　【治疗】

　　1.子宫肌瘤治疗适应证：

　　(1)明显症状:贫血、压迫引起疼痛或尿潴留等;

　　(2)肌瘤子宫较大，超过妊娠3个月大小;

　　(3)肌瘤生长迅速，有恶性变可能;

　　(4)肌瘤并发症，如蒂扭转、感染;

　　(5)粘膜下肌瘤，特别是已脱出于宫颈口者;

　　(6)年轻不孕的肌瘤患者，希望生育;

　　(7)诊断未明，与卵巢肿瘤不能鉴别。

　　2.治疗原则：根据患者年龄生育要求、症状、肌瘤部位、数目、大小的情况综合考虑

　　3.治疗方法：

　　* 非手术治疗：包括：随访观察、药物治疗

　　* 手术治疗

　　* 治疗新进展

　　(1)随访疗法：

　　* 肌瘤小且无症状，近绝经期，可随访观察。

　　* 每3～6个月复查一次

　　(2)药物治疗：

　　常用药：雄激素;

　　抗雌激素制剂(三苯氧胺)

　　黄体生成素释放激素激动剂(GnRH-a)

　　孕激素受体拮抗剂(米非司酮)

　　①雄激素：

　　作用：对抗雌激素，使内膜萎缩及平滑肌收缩而减少出血

　　适应证：围绝经期患者，内膜病检除外恶性变后

　　用法：甲基睾丸素5mg Bid，每月<250mg，以免男性化

　　②抗雌激素制剂：

　　三苯氧胺：可用于治疗月经明显增多

　　方法：口服10mg，Bid ，连服3～6个月

　　③ GnRH-a(黄体生成素释放激素激动剂)

　　作用：可显著提高术前血色素和红细胞压积，使用3～6月肌瘤体积缩小20%～77%

　　适用于：治疗小肌瘤，经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者

　　方法：每月1次，肌注3.75mg或3.6mg，连续使用3～6个月

　　④米非司酮(RU486)：

　　作用：是孕激素受体拮抗剂，竞争孕激素受体，拮抗孕激素作用。对较小的子宫肌瘤有治疗作用。

　　方法：每日口服RU486 10～20mg，连服3个月，肌瘤可缩小，服药期间患者闭经，停药后恢复月经。

　　(3)手术治疗：

　　①手术指征 ：

　　月经过多导致继发性贫血，药物治疗无效;

　　严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛;

　　有膀胱、直肠压迫症状;

　　造成不孕：能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因;

　　肌瘤生长过快，疑有恶变者。

　　②手术方式：

　　肌瘤切除术：适用于年轻要求保留子宫者

　　子宫切除术(全切/次全切)：

　　③手术途径：可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行

　　④肌瘤切除术：≤35岁，未婚或已婚未育，希望生育患者

　　⑤子宫切除术：子宫次全切除术或子宫全切术

　　* 肌瘤较大症状明显，药物治疗无效，不需保留生育功能

　　* 或疑有恶变者。

　　注意：术前行宫颈刮片细胞学检查

　　【子宫肌瘤合并妊娠】

　　1.肌瘤对妊娠影响：

　　①流产、早产：粘膜下肌瘤及大的肌壁间肌瘤可影响孕卵着床及胚胎发育，造成流产或早产等。

　　②胎盘低置、胎位异常：较大的肌瘤于妊娠期可使胎位异常，胎儿宫内发育迟缓，胎盘低置等。

　　③产道阻塞、难产：位置较低、体积较大的肌瘤在分娩期，可发生产道阻塞、难产。

　　④产后出血：子宫收缩乏力而致产程延长，产后出血等。

　　2.妊娠对肌瘤影响：

　　①妊娠期肌瘤迅速增大，也可发生红色变性，出现剧烈腹痛伴恶心。

　　②浆膜下肌瘤可发生蒂扭转。

　　3.处理：妊娠合并子宫肌瘤多能经阴分娩。

　　若出现梗阻性难产应行剖宫产。

　　红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。

　　【例题】 (1～2题共用题干)

　　某女，40岁，月经量增多5年，月经周期正常，经量多，如小便样外流，妇查：子宫如孕3个月妊娠大小，表面凹凸不平，子宫左侧可扪及6×6×6cm大小包块，质硬与子宫分不开，无压痛，血色素6g。

　　1.根据上述症状应考虑下述何种诊断

　　A.子宫内膜异位症

　　B.卵巢实质性肿瘤

　　C.多发性子宫肌瘤

　　D.盆腔炎性包块

　　E.巧克力囊肿

　　『正确答案』 C

　　2.进一步治疗为

　　A.药物保守治疗

　　B.单附件切除术

　　C.子宫全切术

　　D.广泛根治术

　　E.不予处理

　　『正确答案』C