卵巢肿瘤

　　（科目③ 治疗原则及主要方法、妊娠合并卵巢肿瘤的处理）

　　〖治疗原则〗

　　* 卵巢恶性肿瘤早期诊断困难，70%初诊时已属晚期，虽已采用综合治疗，五年生存率仍无突破性进展。

　　* 应强调在综合治疗中，最基本、最重要的治疗仍然是手术切除。

　　良性肿瘤——手术切除

　　1.一经确诊，即应手术治疗; 因为恶变多无症状，出现症状就医者大部分已属中晚期

　　2.根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围

　　3.术中应区别卵巢肿瘤的良恶性

　　4.必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔

　　恶性肿瘤——综合治疗(手术为主，辅以化、放疗)

　　1.一经疑为恶性肿瘤，即应尽早剖腹探查;

　　2.先吸取腹水或腹腔冲洗液作细胞学检查;全面探查盆腔及腹腔;

　　3.对可疑病灶及容易发生转移的部位取材作细胞学检查;

　　4.根据探察结果，决定肿瘤分期及手术范围。

　　〖治疗主要方法〗

　　1.良性肿瘤：一经确诊，手术切除。

　　肿物直径<5cm，考虑瘤样病变 → 可作短暂观察

　　肿物直径>5cm：应疑为肿瘤 → 手术治疗

　　手术范围：根据年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定

　　* 年轻患者→肿瘤剥除术，保留部分卵巢组织

　　* 绝经前后妇女→全子宫+双侧附件切除术

　　* 术中不能明确诊断者→术中冰冻，送病理，再决定

　　2.恶性肿瘤：手术为主，辅以化疗、放疗。

　　对于恶性肿瘤，手术起关键作用，尤其是首次手术更重要，一旦疑为恶性肿瘤应尽早剖腹探查。

　　(1)手术方法：

　　* 全面分期手术：原则上首选;

　　* 肿瘤细胞减灭术：对晚期患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径<1cm ，必要时切除部分盆腹腔脏器;

　　* 现多主张行腹膜后淋巴结清扫术。

　　Ⅰ.全面分期手术：

　　1)适应证：

　　*早期(Ⅰ期)

　　2)内容及步骤：

　　①腹部纵切口;

　　②取材细胞学检查：取腹水或盆腹腔冲洗液送检

　　③全面探查盆腔及腹腔(包括横隔、肝、脾、消化道、腹膜后各组淋巴结及内生殖器);

　　④沿横结肠切除大网膜;

　　⑤全子宫+双附件切除(卵巢动静脉高位结扎)

　　⑥取材送活检：切除和/或活检任何可疑病变、包块或粘连部位;

　　⑦ 淋巴结清扫：盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结切除(活检);

　　⑧上皮性卵巢癌应同时行阑尾切除术*

　　Ⅱ.肿瘤细胞减灭术：

　　1)适应症：晚期病例，应行肿瘤细胞减灭术

　　2)手术目的：

　　→尽量将所有肉眼可见病灶切除干净，使肿瘤残余灶最大直径<1cm以下。

　　3)减灭术的手术内容：

　　* 包括全面分期手术的范围

　　* 必要时可切除部分肠曲，行结肠造瘘，切除胆囊及脾脏;

　　* 同时常规行腹膜后淋巴结切除术。

　　Ⅲ.中间型肿瘤细胞减灭术：

　　(先化疗+再手术+再化疗——夹心手术)

　　1)适应证：

　　晚期卵巢癌病例，难以切除，或难以达到满意肿瘤减灭效果的，可以先行2～3疗程的辅助化疗，待肿瘤缩小后再行肿瘤细胞减灭术。

　　2)原则及内容：见肿瘤细胞减灭术。

　　Ⅳ.保留生育功能的全面分期手术

　　卵巢的恶性生殖细胞肿瘤多为单侧，即使复发也很少累及对侧卵巢和子宫，而且对化疗非常敏感，因此可以考虑进行保留生育功能的手术。

　　1)适应症：

　　☆对卵巢生殖细胞肿瘤，不论临床期别早晚，只要病人有生育要求并且子宫和对侧卵巢正常。

　　2)内容及步骤：

　　除保留子宫及正常一侧附件外，余同全面分期手术。

　　※关于卵巢癌的手术治疗

　　手术观念需转变——无论是早期或晚期都应考虑手术

　　卵巢癌早期——单纯切除肿瘤可达治愈

　　卵巢癌晚期——缩小肿瘤体积、缓解症状

　　明确诊断、确定手术分期病理类型

　　2.化疗：

　　(1)为重要的辅助治疗。既可用于预防复发，也可用于手术后杀灭残留病灶，使患者获得暂时缓解

　　(2)对于已无法施行手术的晚期患者，化疗可使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。

　　（3）卵巢上皮性癌对化疗较敏感，多采用以铂类为主的联合化疗

　　TC（紫杉醇+卡铂）

　　TP（紫杉顺+顺铂）

　　PC（顺铂+环磷酰胺）

　　（4）恶性生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤常用化疗方案：BEP（博来霉素+依托泊苷+顺铂）

　　3.放疗：

　　(1)为手术和化疗的辅助治疗。

　　(2)放疗主要应用60Co或直线加速器作体外照射。

　　(3)无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感。

　　适用于：

　　术后残余灶直径<2cm，无腹水，无肝、肾转移者。

　　※卵巢癌复发的迹象和证据

　　肿瘤标志物升高;

　　出现胸腹水;

　　体检发现肿块;

　　影像学检查发现肿块;

　　不明原因肠梗阻。

　　〖妊娠合并卵巢肿瘤〗

　　妊娠合并卵巢肿瘤较非孕期危害大!

　　1.早孕时肿瘤嵌入盆腔可能引起流产

　　2.中期妊娠可并发蒂扭转

　　3.晚期妊娠时若肿瘤较大可导致胎位异常

　　4.分娩时肿瘤易发生破裂或阻塞产道导致难产

　　5.妊娠时肿瘤迅速增大，促使恶性肿瘤细胞扩散

　　治疗原则：

　　1.早孕合并卵巢囊肿，可等待至妊娠3个月后进行手术，以免诱发流产，术后注意保胎

　　2.妊娠晚期发现者，可等待至足月

　　3.临产后若肿瘤阻塞产道即行剖宫产，同时切除肿瘤

　　4.若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，均应尽早手术治疗，其处理原则同非孕期

　　【例题】晚期卵巢恶性肿瘤的手术原则是

　　A.双附件切除

　　B.双附件切除+大网切除

　　C.双附件切除+子宫切除

　　D.肿瘤细胞减灭术

　　E.双附件切除+子宫+病灶部分切除

　　『正确答案』D

　　【例题】晚期卵巢恶性上皮性肿瘤的手术原则是

　　A.双附件切除+子宫

　　B.双附件切除+子宫+病灶切除

　　C.双附件切除+子宫+病灶切除+大网膜切除

　　D.子宫+双附件切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫+大网膜切除

　　E.双附件切除+子宫+大网膜+肉眼可见癌灶切除和(或)盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫

　　『正确答案』E

　　【例题】年轻、有强烈生育要求的恶性卵巢肿瘤患者可考虑保留对侧卵巢，其条件不包括

　　A.Ⅰa期

　　B.细胞分化好

　　C.仅有子宫直肠凹转移

　　D.非透明细胞癌

　　E.术后有随访条件

　　『正确答案』C