子宫内膜癌

　　（科目③ 临床表现、诊断、治疗、预防）

　　【临床表现】

　　1.症状： 早期无症状，一旦出现则表现为：

　　(1)阴道流血：

　　* 是最常见症状(75%)，可发生在任何年龄妇女

　　* 绝经者：绝经后持续或间歇性流血，是主要表现

　　* 未绝经者：经量增多、经期延长，或不规则流血

　　绝经后阴道流血!

　　(2)阴道排液：(25%因此就诊)

　　多为血性或浆液血性分泌物，或脓血性排液，有恶臭

　　(3)晚期症状：

　　疼痛、贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等

　　2.体征：

　　早期无明显异常;

　　晚期子宫增大、软，偶见宫颈口有癌组织脱出;

　　合并宫腔积脓可出现子宫压痛;

　　晚期子宫固定或盆腔扪及不规则肿块并伴有腹水。

　　【诊断】病史+临床表现+辅助检查(确诊!)

　　1.病理组织学检查：是确诊依据。

　　常用方法为：分段诊刮

　　子宫内膜活检(宫腔镜下进行)

　　分段刮宫：

　　(1)最常用、最有价值的方法。正确率80%～95%

　　(2)先刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜

　　(3)刮出物应，分别装瓶，各自标记，送病理检查

　　宫腔镜检查：

　　(1)近年对可疑早期内膜癌患者，多主张行宫腔镜检查

　　(2)可直视宫腔病灶大小，了解宫颈有无受侵

　　(3)并直视下取活体组织，准确性高 → 提高诊断率

　　(4)但要注意用膨宫剂时宫腔内的压力

　　2.B型超声：了解子宫内膜厚度、病灶大小、有无赘生物、肌层浸润及血流信号等。

　　——绝经后妇女内膜＜4mm

　　3.其他检查：

　　(1)细胞学检查、CA125 等血清肿瘤标志物检查有一定参考价值。

　　(2)影像学：CT、MRI对评估肌层浸润深度、子宫病变范围、有无转移有一定意义。

　　(3)阴道脱落细胞学检查：筛选检查用。

　　【治疗】治疗原则是——以手术为主的综合治疗。

　　1.手术治疗：

　　Ⅰ期 ——筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除术

　　有下述情况之一者应行盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样术：

　　①内膜样腺癌G3级;

　　②高危病理类型，如透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌;

　　③肌层浸润≥1/2;

　　④病灶累及宫腔面积超过50%;

　　⑤肿瘤位置低(峡部受累)。

　　Ⅱ期 ——广泛性全子宫及双侧附件切除，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术

　　Ⅲ期和Ⅳ期——行肿瘤细胞减灭术

　　2.手术-放疗联合：腺癌虽对放射线不敏感，仍有一定效果。

　　术前放疗：Ⅱ、Ⅲ期可在术前放射治疗，可减少复发和缩小手术范围。

　　术后放疗：是内膜癌最主要的术后辅助治疗， 可明显降低局部复发，提高生存率。

　　对于病理类型为透明细胞癌、浆乳癌，组织分化差，浸润肌层深，淋巴结转移者，均应术后放疗。

　　3.放射治疗：

　　* 单纯放疗用于老年或有严重合并症不能耐受手术

　　* Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者

　　4.化疗：主要用于：

　　①晚期不能手术;

　　②手术后有复发高危因素者(低分化，深肌层浸润，淋巴血管间隙受侵，淋巴结癌转移，特殊组织类型如透明细胞癌、浆乳癌);

　　③复发患者。

　　5.激素治疗：

　　适应症：晚期或复发癌，或有内科合并症者不能手术，可用孕激素治疗。

　　机制：孕激素作用于癌细胞并与孕激素受体结合形成复合物，复合物进入细胞核，延缓DNA 和RNA复制，抑制癌细胞生长。

　　方法：应选用高效孕激素，以大剂量长疗程为好。一般主张剂量不小于200mg/d，时间不短于12个月。

　　对于孕激素受体含量高的内膜癌，治疗效果较好。

　　【预后】

　　* 内膜癌生长缓慢，转移晚，症状显著且多在早期发现，约75%为早期患者，预后较好。

　　* 预后与以下因素有关：组织类型、临床分期、细胞分化、肌层浸润深度、盆腔及腹主动脉旁淋巴结有无转移

　　* 5年生存率：

　　Ⅰ期——75.1%

　　Ⅱ期——51.8%

　　Ⅲ期——30.0%

　　Ⅳ期——10.6%

　　【例题】子宫内膜癌早期最常见的症状是

　　A.绝经后不规则阴道流血

　　B.宫腔积脓

　　C.下腹疼痛

　　D.低热

　　E.阴道排出大量脓血性分泌物

　　『正确答案』 A

　　【例题】子宫内膜癌治疗时不需要考虑的因素是

　　A.子宫肌层浸润深度

　　B.是否绝经

　　C.病理类型

　　D.细胞分化程度

　　E.宫颈管是否受累

　　『正确答案』B

　　【例题】关于子宫内膜癌放射治疗不正确的是

　　A.Ⅳ期患者仍可选择放疗

　　B.老年患者不能耐受手术可考虑放疗

　　C.大多数子宫内膜癌对放射治疗敏感

　　D.透明细胞癌且怀疑淋巴结转移者术后需加放疗

　　E.Ⅱ、Ⅲ期术前放疗可减少复发或缩小手术范围

　　『正确答案』C

　　【例题】(1～3题共用题干)

　　女性，56岁，绝经7年，近2个月阴道流水样白带，近2周出现阴道间断少量血性排液。妇科检查：宫颈光滑，宫体稍大且软，双侧附件未扪及异常。

　　1.该患者诊断哪项可能性最大

　　A.子宫粘膜下肌瘤 　B.子宫内膜息肉

　　C.子宫内膜癌　　　 D.子宫颈癌

　　E.子宫内膜增生过度

　　『正确答案』 C

　　2.最有确诊价值的方法是

　　A.阴道镜检查

　　B.B超检查

　　C.分段诊断性刮宫病理检查

　　D.进行碘试验

　　E.阴道后穹隆分泌物涂片检查

　　『正确答案』 C

　　3.确诊后最佳治疗方案是

　　A.子宫切除保留卵巢

　　B.宫颈锥形切除

　　C.刮宫

　　D.全子宫切除及双附件切除

　　E.放射治疗

　　『正确答案』 D