晚期产后出血

　　（科目③ 临床表现、诊断、治疗）

　　在分娩24小时后的产褥期内，发生子宫大量出血，称为晚期产后出血。

　　一、临床表现（共同）

　　1.阴道流血：少量或中等量，持续或间断;

　　2.急骤大量流血，同时有血凝块排出;

　　3.多伴有寒战、低热;

　　4.且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。

　　(一)胎盘、胎膜、蜕膜残留：

　　是最常见原因，多发生于产后10天左右。

　　1.血性恶露持续时间长，以后反复出血或突然大量流血。

　　2.子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。

　　(二)子宫胎盘附着面感染或复旧不良：

　　1.产后2周左右突然大量阴道流血。

　　2.检查子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

　　(三)剖宫产术后子宫伤口裂开：

　　1.原因：子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支、横切口过高或过低、缝合技术不当、切口感染。

　　2.多在术后2-3周 。因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至休克。

　　(四)其他：

　　产后子宫滋养细胞肿瘤，黏膜下子宫肌瘤等。

　　二、诊断：根据病史、体征及辅助检查，诊断不难

　　(一)病史：

　　1.若为阴道分娩，注意产程进展及产后恶露变化，有无反复或突然阴道出血。

　　2.若是剖宫产，了解手术指征、术式及恢复情况。

　　(二)症状及体征：

　　(三)辅助检查：

　　血常规、超声检查、细菌培养及药敏试验、血β-hCG测定、病理检查。

　　三、治疗

　　(一)少量或中等量阴道流血：

　　予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗。

　　(二)胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全：

　　1.输液、备血及准备手术条件下刮宫(防子宫穿孔)，刮出物送检病理。

　　2.术后予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗。

　　(三)疑剖宫产子宫切口裂开：

　　1.少量阴道出血，住院，予广谱抗生素、支持治疗。

　　2.阴道出血多，剖腹探查。

　　(1)可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行介入治疗。

　　(2)若组织坏死范围大，酌情作低位子宫次全切除或全子宫切除术。

　　(四)肿瘤引起的阴道出血，相应处理。

　　【例题】

　　产褥妇，26岁。剖宫产术后16天，突然阴道大量流血3小时来院。入院时BP84/60mmHg，心率122次/分，Hb84g/L。

　　1.该患者应立即采取的处理措施不包括

　　A.行B超检查

　　B.建立静脉通道，补液、输血

　　C.行清宫术后止血

　　D.静滴缩宫素

　　E.静滴广谱抗生素预防感染

　　『正确答案』C

　　2.该患者最可能的出血原因是

　　A.胎盘附着面复旧不全

　　B.胎盘胎膜残留

　　C.胎盘附着面血栓脱落

　　D.继发性子宫收缩乏力

　　E.子宫切口裂开出血

　　『正确答案』E

　　3.该患者最有效的处理措施是

　　A.宫腔镜检查并止血

　　B.剖腹探查、清创缝合

　　C.剖腹探查、行子宫次全切除术

　　D.剖腹探查、行子宫全切除术

　　E.清宫术

　　『正确答案』C