羊水栓塞

　　(科目 临床表现、诊断、处理、预防)

　　定义：由于羊水物质进入母体循环引起的一系列严重症状的综合征。

　　特点：起病急骤、来势凶险。

　　临床经过：休克期、出血期、肾衰竭期。

　　典型病例三阶段按顺序出现，不典型者可仅有大量阴道流血和休克。

　　【病理生理】

　　【临床表现】

　　前驱症状：寒战、烦躁、恶心、呕吐、气急、呛咳。

　　典型临床经过：

　　死亡过程

　　1/3猝死于发病的半小时内，

　　1/3在以后的1小时内死亡，

　　1/3出现DIC和肾衰，数小时后走向死亡。

　　死亡原因

　　心跳骤停占87%，

　　低血压100%，

　　肺功能衰竭93%、DIC 83%。

　　【诊断】

　　胎膜早破、滥用催产素、宫缩过强等。

　　气急、呛咳、尖叫、不明原因休克、出血。

　　血涂片寻找羊水有形物质;

　　床旁胸部X线片：双肺沿肺门周围点、片状浸润;

　　心电图、心脏彩超：右心扩大、ST段下降;

　　DIC相关实验室检查：阳性;

　　尸检：肺小动脉有羊水有形成分栓塞。

　　【处理】一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救

　　(一)纠正低氧血症

　　1.供氧

　　保持呼吸道通畅，半坐卧位，加压给氧;

　　面罩给予高浓度氧，流速为5-10L/min;

　　严重者可用气管插管，使用人工呼吸机正压给氧;

　　必要时气管切开。

　　2.纠正肺动脉高压：解除肺血管痉挛为主

　　盐酸罂粟碱 30～90mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，然后静点维持。为解除肺动脉高压的首选药。

　　阿托品 0.5～1mg加于25%葡萄糖液10ml，每10～15分钟静脉推注1次直至面色潮红、症状缓解为止。在羊水栓塞发病早期使用。

　　氨茶碱 250mg～500mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢推注。松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛。

　　酚妥拉明 5～10mg加于10%葡萄糖液10Oml静脉滴注，能解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力。

　　(二)抗过敏

　　羊水栓塞早期休克是分布性休克，即休克是由血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。必须给予抗过敏处理，即尽快给予大剂量糖皮质激素

　　1.地塞米松20~40mg，立即静脉推注，以后依病情继续静脉滴注维持;

　　2.氢化可的松500~1000mg静脉推注，以后静脉滴注500mg维持。

　　(三)抗休克

　　1.升压药物：

　　多巴胺：10-20mg + 5% GS 250 ml

　　或阿拉明：20-80mg + 5% GS 250 ml

　　2.补充血容量：扩容可用低分子右旋糖酐。

　　3.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液 250ml 静滴

　　4.纠正心衰：西地兰0.4mg+ 5% GS 20ml iv.必要时，0.5~2小时后可静注0.2~0.4mg，6小时后再加0.2~0.4mg达饱和量。

　　(四)防治DIC

　　1.肝素：肝素最佳使用期是在高凝期，在后二阶段补充凝血物质时应在补充肝素基础上再给更安全。

　　2.凝血因子：用于DIC的消耗性低凝期。

　　输新鲜血、血浆、纤维蛋白原、VK。

　　3.抗纤溶药物：用于DIC的继发纤溶亢进期。

　　氨基已酸、氨甲环酸、氨芳环酸。

　　(五)防治肾衰

　　1.用呋塞米(速尿)20～40mg静脉注射。

　　2.20%甘露醇250ml快速静脉滴注(心衰不用)。

　　(六)预防感染

　　应用广谱抗生素预防感染。

　　【处理】——产科处理

　　【预防】

　　1.宫缩间歇时人工破膜

　　2.合理应用缩宫素

　　掌握指征

　　先破膜后静滴

　　避免过强宫缩

　　3.产程中当宫缩过强时，可适当考虑应用镇静剂

　　【例题】

　　初产妇，26岁，孕40周。临产后宫缩强，宫口开大9cm时自然破膜，破膜后突然发生呛咳，呼吸困难、发绀，血压下降，最可能发生的情况是

　　A.子宫破裂

　　B.前置胎盘

　　C.羊水栓塞

　　D.胎盘早剥

　　E.胎膜早破

　　『正确答案』C

　　【例题】

　　抢救羊水栓塞的首要措施是

　　A.纠正DIC及继发纤溶

　　B.纠正呼吸循环衰竭

　　C.纠正肾功能衰竭

　　D.立即终止妊娠

　　E.切除子宫

　　『正确答案』B