卵巢肿瘤

卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤;

卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一;

缺乏有效的早期诊断方法，因而成为最恶之首;

组织学类型最多;

良性、交界性、恶性均可发生;

不同的年龄阶段发生肿瘤的组织学类型会有所不同。卵巢上皮性肿瘤好发于50～60岁的妇女，而卵巢生殖细胞肿瘤多见于30岁以下的年轻女性。

【病理类型】

 

 

【病理】

1.卵巢表面上皮-间质肿瘤

是最常见的卵巢肿瘤。多见于中老年妇女。分为良性、交界性和恶性。

交界性肿瘤是指上皮细胞增生活跃及核异型，核分裂象增加，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润，是一种低度潜在恶性肿瘤。而卵巢上皮性癌发展迅速，不易早期诊断，治疗困难，死亡率高。

(1)浆液性肿瘤

1)浆液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的25%。肿瘤多为单侧，表面光滑，囊性，壁薄，充满淡黄色清亮液体。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内为单层柱状上皮，乳头分支较粗。

2)交界性浆液性囊腺瘤：中等大小，多为双侧。乳头状生长在囊内较少，多向囊外生长。镜下见乳头分支纤细，细胞核轻度异型，核分裂象<1/HPF，无间质浸润，预后好。

3)浆液性囊腺癌：约占卵巢恶性肿瘤的40%～50%。多为双侧，较大，半实质性，多房，腔内充满乳头，质脆，囊液混浊。镜下见囊壁上皮明显增生，细胞异型明显，并向间质浸润。

【例题】对于浆液性囊腺癌病理特点哪项是恰当的

A.多为单侧

B.约占卵巢恶性肿瘤的25%

C.多呈囊性

D.半实质性、质脆，可见出血、坏死

E.镜检为单层立方或柱状上皮

[答疑编号700870110401]

【正确答案】D

(2)黏液性肿瘤

1)黏液性囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤的20%。多为单侧，体积较大。表面光滑，切面多房，充满胶冻样黏液。囊内少有乳头生长，偶可自行穿破。恶变率为5%～l0%。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮。

2)交界性黏液性囊腺瘤：一般较大，少数为双侧，表面光滑，常为多房。切面见囊壁增厚，有实质区和乳头状形成，乳头细小。镜下见细胞轻度异形，增生上皮向腔内突出形成短粗的乳头，无间质浸润。

3)黏液性囊腺癌：占恶性肿瘤的10%。单侧多见，较大，囊壁可见乳头或实质区，切面为囊、实性，囊液混浊或血性。镜下见腺体密集，细胞明显异形，并有间质浸润。预后较浆液性囊腺癌好。

(3)卵巢子宫内膜样肿瘤：良性卵巢内膜样肿瘤比较少见，为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，似正常子宫内膜。交界性瘤很少见。恶性者为卵巢子宫内膜样癌，约占原发性卵巢恶性肿瘤的l0%～24%。肿瘤单侧多，囊性或实性，有乳头生长，囊液为血性。镜下特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌。

(4)透明细胞肿瘤：来源于苗勒管上皮，良性罕见。交界性者常合并透明细胞癌存在。透明细胞癌占卵巢癌5%～11%。常合并子宫内膜异位症，呈囊实性，单侧多，较大。镜下瘤细胞核异型性明显，深染，有特殊的靴钉细胞附于囊内。

2.卵巢性索-间质肿瘤，来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤的4.3%～6%。肿瘤可由单一细胞构成，也可由不同细胞成分组合形成。许多类型的性索间质肿瘤能分泌类固醇激素，出现内分泌失调症状。

(1)颗粒细胞瘤：为低度恶性肿瘤，高峰年龄为45～55岁。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生，甚至发生子宫内膜腺癌。肿瘤多为单侧，呈分叶状，表面光滑，实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，中心含嗜伊红物质及核碎片(Call-Exner小体)

(2)卵泡膜细胞瘤：是有内分泌功能的卵巢实性肿瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在。纯卵泡膜细胞瘤为良性肿瘤，单侧，表面被覆有光泽的纤维包膜。切面实性，灰白色。镜下见瘤细胞短梭形，细胞交错排列成旋涡状。常合并子宫内膜增生。恶性卵泡膜细胞瘤少见。

(3)纤维瘤：是较常见的良性肿瘤，占卵巢肿瘤的2%～5%。多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑，切面灰白色，实性，坚硬。镜下见梭形瘤细胞，排列呈编织状。偶见患者伴有胸水或腹水，称Meg综合征(梅格斯综合征 Meigs syndrome)。

3.卵巢生殖细胞肿瘤 发病率仅次于上皮性肿瘤，好发于儿童及青少年。

(1)畸胎瘤：由多胚层组织结构组成的肿瘤，偶见含一个胚层成分。肿瘤组织多数成熟，少数未成熟。

1)成熟畸胎瘤：属良性，占生殖细胞肿瘤85%～97%。可发生于任何年龄，以20～40岁居多。多为单侧，中等大小，呈圆形或卵圆形，壁光滑、质韧。多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称“头节”。成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%～4%，多发生于绝经后妇女;"头节"的上皮易恶变，形成鳞状细胞癌，预后差。

2)未成熟畸胎瘤：是恶性肿瘤，占卵巢畸胎瘤1%～3%。肿瘤由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。肿瘤为实性。肿瘤的恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。

(2)无性细胞瘤：好发于青春期及生育期妇女。单侧居多，肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，表面光滑。镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，间质中常有淋巴细胞浸润。化疗敏感，放疗更敏感。

(3)卵黄囊瘤：又名内胚窦瘤。多见于儿童及青少年。为单侧，肿瘤较大，圆形或卵圆形。切面部分囊性，多有出血坏死区。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。瘤细胞产生甲胎蛋白，故患者血清AFP浓度较高，其浓度与肿瘤消长相关，是诊断及治疗监测时的重要标志物。肿瘤生长迅速，易早期转移，预后差。

(4)绒癌：原发性绒癌又称为卵巢非妊娠性绒癌，是由卵巢生殖细胞中的多潜能细胞向胚外结构发展而来的一种恶性程度极高的卵巢肿瘤。常合并其他恶性生殖细胞肿瘤。妊娠性绒癌一般不合并其他恶性生殖细胞肿瘤。典型的肿瘤体积大，单侧，实性，质软，出血坏死明显。镜下形态如同子宫绒癌，由细胞滋养细胞和合体滋养细胞组成。非妊娠性绒癌预后较妊娠性绒癌差，治疗效果不好，短期内即死亡。

4.卵巢继发性肿瘤 任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性肿瘤器官有乳腺炎、胃、肠、生殖道、泌尿道等，占卵巢肿瘤的5%~10%。库肯勃瘤为转移性腺癌，原发部位为胃肠道。肿瘤为双侧性，中等大小，保持卵巢原状或呈肾形。无粘连，切面呈实性，胶质多，多半腹水;镜下见典型的印戒细胞，含黏液，预后差。

【例题】(1~4共用题干)

A.支持细胞一间质细胞瘤

B.卵泡膜细胞瘤

C.纤维瘤

D.皮样囊肿

E.黏液性囊腺瘤

1.肿瘤可含外、中、内3胚层组织的是

【正确答案】D

2.具有女性化作用的肿瘤是

【正确答案】B

3.具有男性化作用的肿瘤是

【正确答案】A

4.肿瘤为良性，但可伴发胸腹水的是

【正确答案】C

【例题】(1~4共用题干)

A.成熟畸胎瘤

B.颗粒细胞瘤

C.浆液性囊腺癌

D.内胚窦瘤

E.卵巢转移性肿瘤

1.最常见的卵巢恶性肿瘤是

【正确答案】C

2.常见的卵巢良性肿瘤是

【正确答案】A

3.具有内分泌功能的卵巢肿瘤是

【正确答案】 B

4.恶性度极高，预后极差的是

【正确答案】D

【例题】(1~4共用题干)

A.成熟囊性畸胎瘤

B.未成熟畸胎瘤

C.颗粒细胞瘤

D.无性细胞瘤

E.内胚窦瘤

1.含有原始神经细胞组织的卵巢肿瘤是

【正确答案】B

2.恶变多发生于绝经后妇女的卵巢肿瘤是

【正确答案】A

3.能分泌雌激素的卵巢肿瘤是

【正确答案】C

4.对放疗极敏感的卵巢肿瘤是

【正确答案】D

【例题】

52岁妇女，绝经6年，阴道淋漓流血10天。查右附件区扪及手拳大肿物，阴道脱落细胞提示雌激素高度影响。本例最可能的诊断应是右侧卵巢

A.纤维瘤 B.浆液性囊腺瘤

C.良性囊性畸胎瘤　D.粘液性囊腺瘤

E.卵泡膜细胞瘤

【正确答案】E

【例题】

卵巢库肯勃瘤原发部位是

A.子宫

B.乳腺

C.胃肠道

D.宫颈

E.输卵管

【正确答案】C

【例题】

15岁，女，腹部叩诊移动性浊音(+)，肛诊：左附件区触及新生儿头大实性肿瘤，血清甲胎蛋白值>400μg/L。本例卵巢肿瘤最可能的诊断为

A.黏液性囊腺瘤　B.内胚窦瘤

C.浆液性囊腺瘤　D.颗粒细胞瘤

E.纤维瘤伴腹水

【正确答案】B

【良、恶性肿瘤的鉴别】

1.卵巢良性肿瘤 早期肿瘤较小，多无症状，常在妇科检查时偶然发现。肿瘤生长缓慢。若肿瘤长大，可出现腹胀或压迫症状，甚至腹部可扪及肿块。

妇科检查：子宫一侧或双侧可触及肿块，球形，多为囊性，表面光滑、活动与子宫无粘连。若肿瘤长大充满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。

2.卵巢恶性肿瘤

早期常无症状，可在妇科检查发现。

主要症状为腹胀、下腹部肿块以及腹水。

肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若压迫盆腔静脉，出现下肢水肿;若为功能性肿瘤，产生相应的雌激素或雄激素过多症状。晚期可表现消瘦、严重贫血等恶病质征象。

三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。

3.辅助检查

(1)影像学检查：

①B型阴式彩色超声 是最常采用的检测方法。可检测肿块部位、大小、形态及血流情况，可提示肿瘤性状和血流阻力指数。临床诊断符合率>90%。

②CT检查：可清晰显示肿块性状。

良性肿瘤多呈均匀性回声，囊壁薄，光滑;恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水;CT还可显示有无肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。

③腹部平片：若为卵巢畸胎瘤，可显示牙齿及骨质。

(2)肿瘤标志物检测：

CA125和HE4 水平的高低与卵巢恶性上皮性肿瘤病情缓解或恶化较一致，用于病情的监测的敏感性高;

AFP 对卵巢卵黄囊瘤有特异性诊断价值;

HCG 升高见于原发性卵巢绒癌。

血清雌激素水平上升 可疑为颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤。

(3)腹腔镜检查：可直接观察肿块状况，对盆腔、腹腔及横膈部位进行探查，并在可疑部位进行多点活检，抽吸腹腔液行细胞学检查。

(4)细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对卵巢癌患者进一步确定分期及选择治疗方法有意义。若有胸水应作细胞学检查确定有无胸腔转移。

【卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别】

鉴别内容	良性肿瘤	恶性肿瘤
病史	病程长，生长缓慢	病程短，迅速增大
一般情况	良好	可有消瘦、恶病质
包快部位及性质	多单侧，囊性， 光滑，活动	多双侧，实性或囊实性，不规则，固定，后穹窿实性结节或包块
腹水征	多无	常有腹水，可查到恶性肿瘤
B型超声	为液性暗区， 边界清晰， 可有间隔光带	液性暗区内有杂乱光团、光电， 肿块界限不清
CA125 （＞50岁）	＜35IU/ml	＞35IU/ml

【例题】

下列哪项不是卵巢良性肿瘤的特征

A.肿瘤囊性、活动好

B.肿瘤单侧多见

C.病程长、肿瘤生长缓慢

D.常伴有腹水

E.B超见液性暗区、边缘清晰可见

【正确答案】D

【鉴别诊断】

1.良性卵巢肿瘤的鉴别诊断

(1)卵巢瘤样病变：

滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径<5cm，壁薄，可暂行观察或口服避孕药，2～3个月自行消失.若持续存存或长大，应考虑为卵巢瘤。

(2)输卵管卵巢囊肿：

(3)子宫肌瘤：

(4)妊娠子宫

(5)腹水

2.恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断

(1)子宫内膜异位症

(2)结核性腹膜炎：

(3)生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。B超声检查、钡剂灌肠、乙状结肠镜检查等有助于鉴别。

(4)转移性卵巢肿瘤：为双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块。有消化道癌、乳癌病史者主要考虑转移性卵巢肿瘤的诊断。但多数病例无原发性肿瘤病史，术前应做胃镜、结肠镜检查，多可发现原发病灶，必要时可作剖腹探查。

(5)慢性盆腔炎：

【并发症】

1.蒂扭转

2.破裂

3.感染

4.恶变

1.蒂扭转 为常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好的肿瘤。

症状：体位改变后一侧下腹剧痛.常伴恶心，呕吐。

体征：妇科检查肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。

处理：蒂扭转一经确诊，应尽快行腹腔探查术。

2.破裂

有自发性和外伤性两种其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量。

症状：常致剧烈腹痛、伴恶心呕吐，有时导致腹腔内出血，腹膜炎及休克。

体征：腹部妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张，原有肿块摸不到或扪及缩小低张的肿块。

处理：疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查，术中应尽量吸净囊液，并行细胞学检查，清洗腹腔及盆腔。

3.感染

多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可由临近器官感染灶如阑尾脓肿扩散所致。

症状：表现为发热、腹痛，肿块及腹部压痛及反跳痛，腹肌紧张及白细胞计数升高等。

治疗：首先抗生素抗感染，后行手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术。

4.恶变

卵巢良性肿瘤可发生恶变。恶变早期无症状，不易发现。若发现肿瘤生长迅速，尤其双侧性，应疑恶变。因此，确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。

【诊断】

【治疗】

◇良性肿瘤：一经确诊，即应手术治疗;

◇恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，加用放、化疗的综合治疗

卵巢上皮性癌对化疗较敏感

无性细胞瘤对放疗最敏感。

【随访与检测】

【例题】

对于卵巢肿瘤蒂扭转哪种说法是不恰当的

A.有时扭转可自然复位

B.妇科检查瘤体部压痛最明显

C.典型症状为突发一侧下腹剧痛伴恶心、呕吐

D.肿瘤扭转时间长可继发破裂与感染

E.一经确诊即开腹手术

【正确答案】B

【例题】

女性，30岁，1年前查体发现右侧卵巢肿瘤直径5cm，今晨起突发右下腹痛伴恶心、呕吐。妇检：触及右下腹肿物增大，有压痛，蒂部最明显，首先的处理是

A.密切观察

B.急查盆腔磁共振成像

C.抗生素治疗

D.急查血清CA125、甲胎蛋白

E.剖腹探查或腹腔镜检

【正确答案】E