CIN与宫颈癌

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。近40年来由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，使宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。但仍为发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤。

宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。

CIN具有两种不同结局：一是病变自然消退，很少发展为浸润癌;二是病变具有癌变潜能，可能发展为浸润癌

【发病相关因素】

1.性生活紊乱、性卫生不良;

2.分娩因素：早年分娩、多产、密产;

3.高危男子：有阴茎癌、前列腺癌、或其前期曾患宫颈癌者;

4.宫颈裂伤、外翻、慢性炎症长期刺激;

5.其它病毒感染：单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)、巨细胞病毒(HCMC)等感染;

6.吸烟者

7.社会经济地位低下、从事重体力劳动者

8.人乳头瘤病毒(HPV)：目前已明确HPV感染是子宫颈癌发生的主要病因。90%以上宫颈癌伴有HPV感染。

低危型HPV以6、11亚型为主，可引起生殖道湿疣。高危型HPV以16、18、31、33、52、58等亚型为主，可引起宫颈癌前病变(CIN)和子宫颈癌。

HPV主要通过性行为传播，30岁以下女性多为一过性HPV感染，绝大多数通过自身免疫可以清除HPV，而持续高危型HPV感染者有可能发展成为CIN和宫颈癌。因此定期进行宫颈癌筛查和及时治疗，可以减少宫颈癌的发生。

【例题】下列哪项与宫颈癌的发病无关

A.早婚、早育、多产

B.包皮垢的影响

C.疱疹病毒Ⅱ型及人乳头瘤病毒感染

D.慢性宫颈炎及宫颈裂伤

E.慢性盆腔炎

【正确答案】E

【组织发生与发展】

未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在HPV感染及一些物质(例如精子、精液组蛋白、感染等)的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成CIN。

宫颈上皮细胞逐渐被CIN细胞所替代“由底及表”，根据其侵犯高度，分为：

①轻度(Ⅰ度):病变局限在上皮层下1/3;→CINⅠ

②中度(Ⅱ度):病变局限在上皮层下2/3;→CINⅡ

③重度(Ⅲ度):病变局限在上全部皮层;→CINⅢ(原位癌)

Ⅲ原位癌→早期浸润癌(IA期)→浸润癌(>IA期)

病理类型：鳞癌最多见;

转移途径：直接扩散是主要转移途径

随着CIN的继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，则形成宫颈浸润癌。一般从CIN发展为浸润癌需5～15年，但约25%在5年内发展为浸润癌。

【例题】宫颈糜烂患者，活组织检查报告鳞状上皮化，提示

A.癌前病变

B.不典型增生

C.原位癌.

D.糜烂愈合过程

E.宫颈息肉

【正确答案】D

【例题】宫颈原位癌特征恰当的是

A.好发部位为宫颈鳞状上皮区域内

B.病变限于上皮层内，基底膜未穿透

C.与宫颈重度不典型增生明显区别

D.阴道镜检查多能与镜下早期浸润癌相鉴别

E.有时伴有淋巴转移

【正确答案】B

【例题】下面哪项关于宫颈癌的描述是不恰当的

A.发病率占我国女性生殖道恶性肿瘤之首

B.多见于40～55岁妇女

C.发病率与宫颈炎无明显关系

D.原位癌不发生转移

E.不典型增生是癌前病变

【正确答案】C

【病理类型】

1.CIN

2.宫颈浸润癌

(1)宫颈鳞状细胞浸润癌占80%～85%

巨检：

①外生型：最常见，癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，组织脆，易出血。癌瘤体积较大，常累及阴道，较少浸润宫颈深层组织及宫旁组织;

②内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，宫颈表面光滑或仅有轻度糜烂，宫颈扩张，肥大变硬，呈桶状，常累及宫旁组织;

③溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状;

④颈管型：指癌灶发生于宫颈管内。常侵入宫颈及子宫下段供血层或转移至盆腔淋巴结。

显微：

①微小浸润癌(Ⅰa期)：当CIN突破上皮下基底膜，浸润间质，则形成宫颈早期浸润癌。在基底膜下镜检可见癌灶突破基底膜呈泪滴状、锯齿状癌浸润间质。

②宫颈浸润癌(>Ⅰb期)：指癌灶浸润间质范围超出微小浸润癌，多呈网状或团块状浸润间质。

根据细胞分化程度分为3级：

Ⅰ级：分化较好，即角化性大细胞型;

Ⅱ级：中度分化，即非角化性大细胞型;

Ⅲ级：多为未分化的小细胞，即小细胞型。

(2)宫颈腺癌约占15%

1)巨检：来自宫颈管内，浸润宫颈管壁;或自宫颈管内向宫颈外口突出生长。常侵犯宫旁组织。病灶向宫颈管内生长时，宫颈外观可正常，但宫颈管膨大如桶状。

2)镜检：有下列3型：

①黏液腺癌：最常见;

②宫颈恶性腺瘤：又称微偏腺癌;

③鳞腺癌。

【例题】关于宫颈腺癌说法不恰当的是

A.病灶可向宫颈管内生长，宫颈外观正常

B.老年人多见

C.黏液腺癌最常见，细胞可分泌大量黏液

D.宫颈腺癌早期即可侵犯宫旁组织

E.宫颈腺鳞癌是储备细胞同时向腺癌和不典型鳞状上皮化生发展而来，两者之间不互相转化

【正确答案】E

【转移途径】

1.直接蔓延最常见

2.淋巴转移

宫颈癌的淋巴结转移分为

一级组包括：宫旁、宫颈旁，闭孔，髂内，髂外、骶前淋巴结;

二级组包括：髂总，腹股沟深浅，腹主动脉旁淋巴结。

3.血行转移极少见，晚期可转移至肺、肾或脊柱等。

【例题】下面关于宫颈癌的转移，不恰当的是

A.血行转移常发生在晚期

B.淋巴转移最常见

C.主要是直接蔓延及淋巴转移

D.向下沿阴道黏膜蔓延

E.向两旁至主韧带、阴道旁组织

【正确答案】B

【例题】宫颈癌淋巴结转移一级组不包括

A.髂内淋巴结

B.闭孔淋巴结

C.宫颈旁淋巴结

D.髂总淋巴结

E.髂外淋巴结

【正确答案】D

【临床表现】

【临床分期】

	原位癌
Ⅰ期	癌灶局限于子宫颈
Ia期	肉眼未见癌灶，仅在显微镜下见浸润癌。
	Ia1期：间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm； Ia2期：间质浸润深度3mm～5mm，宽度≤7mm；
Ib期	临床可见癌灶局限于子宫颈，或显微镜下可见癌灶超过Ia范围
	Ib1期：临床见病灶最大直径≤4CM； Ib2期：临床见病灶最大直径＞4CM；
Ⅱ期	癌灶已超出宫颈，但未达盆壁; 癌累及阴道，但未达阴道下1/3
	Ⅱa期：无宫旁浸润
	Ⅱb期：有宫旁浸润
Ⅲ期	癌灶扩散至盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾
Ⅳ期	Ⅳa期：癌组织播散超出真骨盆，或癌组织已经浸润膀胱黏膜及直肠黏膜 Ⅳb期：远处转移

【诊断】

 

【预防】

随着人们对宫颈癌发生与发展认识的加深及宫颈癌筛查系统的普及，使宫颈癌的预防及早期诊断、早期治疗成为可能。

·预防宫颈癌应普及宫颈癌相关科普知识;

·避免不洁性行为;

·早期治疗慢性宫颈病变及性伴侣包皮疾病;

·对育龄期妇女，定期行宫颈细胞学检查，

·有条件时可行高危型HPV检测;

·提倡屏障式避孕和应用HPV预防性疫苗等。

【例题】宫颈癌淋巴转移首先侵犯

A.左锁骨上淋巴结

B.腹股沟浅淋巴结

C.腹股沟深淋巴结

D.盆腔淋巴结

E.腹主动脉旁淋巴结

【正确答案】D