妊娠合并肝病

(1)妊娠时肝脏的生理变化

(2)妊娠对病毒性肝炎的影响

(3)病毒性肝炎对妊娠的影响

(4)妊娠合并重症肝炎的诊断要点

(5)乙型肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义

(6)鉴别诊断

(7)乙型肝炎的预防

(8)处理熟悉②

【妊娠时肝脏的生理变化】

1.孕期肝细胞大小和形态

略有改变，但无特异性。肝血流量相对减少。

2.肝功能

半数血清总蛋白低于60g/L，白蛋白降低，白蛋白/球蛋白比值下降;

少数孕妇在孕晚期血清丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)略升高;

碱性磷酸酶(ALP)升高;

凝血因子ⅡⅤⅧⅨⅩ均增加，纤维蛋白原约增加50%;

血清胆固醇及甘油三酯均增加。

【妊娠与病毒性肝炎相互影响】

妊娠影响肝炎——加重肝脏负担

—发病率增加(0.8%~17.8%)

—重症率增加(10倍)

—死亡率增加

肝炎影响母儿——早、中、晚影响不同

—早期可使早孕反应加重，流产、胎儿畸形发生率高2倍;

—中晚期可导致PIH、肝性脑病

—分娩期可因凝血因子合成减少而导致产后出血。

—早产、死胎、新生儿死亡率高

—母儿垂直传播

—母儿垂直传播

(1)甲型肝炎病毒:不能通过胎盘途径传给胎儿。但妊娠晚期患甲型肝炎，分娩过程中受母体血液或粪便污染可使新生儿感染。

(2)乙型肝炎病毒：母婴传播是HBV传播的重要途径之一，其方式有三种：

①宫内传播：占9.1~36.7%，其可能机制为胎盘屏障受损或透性增强引起母血渗透;

②产时传播：占40~60%，分娩时经软产道接触母血或羊水传播

③产后传播：接触母亲唾液或母乳传播。

【诊断】

【妊娠合并重症肝炎的诊断要点】

1.消化道症状严重，表现为食欲极度减退、频繁呕吐、腹胀、出现腹水。

2.黄疸迅速加深，血清胆红素>171μmo1/L(10mg/dl)。

3.出现肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能明显损害，酶胆分离，白/球蛋白倒置。

4.凝血功能障碍，全身出血倾向。

5.中毒性鼓肠： 出现腹水及严重的消化道症状(食欲缺乏、频繁呕吐)。

6.迅速出现肝性脑病表现，嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷等。

7.肝肾综合征： 出现急性肾功能衰竭。

【乙型肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义】

1.HBsAg 阳性时HBV感染的特异性标志。

2.抗-HBs 阳性提示有过HBV感染或接种疫苗，是评价疫苗效果的标志之一。是保护性抗体;

3.HBeAg 阳性提示HBV复制及传染性强弱。

4.抗-HBe 阳性提示血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。

5.HBcAg 测不到。

6.抗-HBc

包括抗-HBc总抗体、抗-HBc IgM 和 抗-HBc IgG.

抗-HBc IgM 出现于乙型肝炎急性期。

抗-HBc IgG 阳性主要见于恢复期和慢性感染。

认识两对半(乙肝五项)——

HBeAg 和 HBV DNA均为病毒复制指标，但HBV DNA更为敏感确切提示病毒复制及传染。

小三阳

【鉴别诊断】

1.妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)。

2.妊娠期急性脂肪肝。

3.妊高症、HELLP综合征。

4.妊娠剧吐引起的肝损害。

5.药物性肝损害。

【预防】

1.加强围生期保健将肝功能和肝炎病毒血清学标志物检测作为产前常规检测项目。

2.甲型肝炎的预防 有甲型肝炎密切接触史者，接触后7日内可肌内注射免疫球蛋白，其新生儿出生时及出生后1周各注射l次免疫球蛋白可预防感染。甲型肝炎急性期禁止哺乳。

3.丙型肝炎的预防 尚无特异的免疫方法，减少医源性感染是预防丙型肝炎的重要环节。

3.乙型肝炎的预防

(1)强调孕前预防：急性乙型肝炎治愈后半年～2年后妊娠。夫妇一方患乙型肝炎，应用避孕套以免交叉感染。

(2)所有孕妇应筛查夫妇双方HBsAg。HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩时应隔离，防治产程延长、胎儿窘迫、羊水吸人、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染作用不大。

(3)阻断乙型肝炎的母婴传播

对孕妇：对HBsAg/HBeAg阳性孕妇进行宫内阻断，即HBIG(200IU)，于妊娠28周起每四周肌注一次;

对新生儿：

①主动免疫：乙肝疫苗 30-10-10μg

(0-1-6方案)，免疫率75%;

②被动免疫：HBIG 0.5ml-0.16ml/kg-0.16ml/kg

(0-1-3方案)，71%;

③联合免疫：出生后注射HBIG0.5ml，同时注射乙肝疫

苗，免疫率94%以上。

【处理】

1.妊娠期轻症肝炎处理

与非孕期患者相同。注意休息，加强营养，进行保肝治疗。

预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，以防感染加重肝损害。

2.妊娠期重症肝炎

(1)保肝治疗：高血糖素-胰岛素-葡萄糖联合应用。

(2)预防及治疗肝性脑病：控制血氨。

(3)防治凝血功能障碍。

(4)并发肾衰竭的处理：严格限制人液量，扩张肾血管，改善肾血流。

3.产科处理

(1)妊娠早期：轻症应积极治疗，可以继续妊娠。慢性活动性肝炎，适当治疗后应终止妊娠。

(2)妊娠中晚期：尽量避免终止妊娠，加强母儿监护，适时终止妊娠。避免过期妊娠。

对重症肝炎，经积极控制24小时后迅速终止妊娠。

(3)分娩期：

分娩前数日肌注维生素K1，每日20～40mg。准备好新鲜血液。

防止滞产，宫口开全后可行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。

防止产道损伤和胎盘残留，胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。

重症肝炎宜选择剖宫产终止妊娠。

(4)产褥期：

注意休息和营养。

选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。

HBeAg(+)产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用对肝有损害的雌激素。

(5)分娩后新生儿处理 主动免疫+被动免疫

【例题】

病毒性肝炎对妊娠的影响不包括(　)

A.妊娠晚期患病，先兆子痫的发生率高

B.易发生产后出血

C.早产发生与围产儿死亡率明显增高

D.易发生DIC

E.仅在妊娠中晚期并发肝炎

【正确答案】E

【例题】

孕妇于妊娠早期患慢性活动性肝炎，正确的处理应是

A.药物治疗

B.肝炎好转后继续妊娠

C.立即行人工流产术

D.适当治疗后终止妊娠

E.继续观察

【正确答案】D