妊娠合并症之妊娠合并心脏病

一、妊娠合并心脏病

【种类】

妊娠合并先天性心脏病——最常见

妊娠合并风湿性心脏病

妊娠合并高血压性心脏病

围生期心肌病

妊娠合并贫血性心脏病

妊娠合并心肌炎等

【发病率及死亡率】

妊娠合并心脏病属高危妊娠，是孕产妇四大死亡原因之一，为非直接产科死因的第1位。

根据国内1992年资料，其发病率为1.06%。

【妊娠分娩对心脏的影响及最危险时刻】

【妊娠合并心脏病的诊断】——同内科

1.病史：妊娠前有心衰史，或曾有风湿热病史，或曾被诊断有器质性心脏病。

2.有乏力、心悸、气短、劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等。

3.发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。

4.心脏有舒张期2级以上杂音或粗糙的全收缩期3级以上杂音。

5.心电图呈现严重心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波改变等。

6.X线或超声心动图显示心脏显著扩大，心脏结构异常。

【心功能分级】——同内科

“Ⅰ不Ⅱ轻Ⅲ明显，Ⅳ级不动也困难”

Ⅰ级：一般体力活动不受限制。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

【妊娠期早期心衰的诊断】

1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

2.休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。

3.夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。

4.肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

【心脏病可否妊娠的依据】——取决与心功能分级

可以妊娠：

轻、短、无心衰史、无并发症、心功能Ⅰ~Ⅱ级

不宜妊娠：

*重、有心衰史、有并发症、心功能Ⅲ~Ⅳ级、

*年龄>35岁，心脏病病程长者

*有肺动脉高压、

*右向左分流型先天性心脏病、

*严重心律失常、

*风湿热活动期、感染性心内膜炎、急性心肌炎、

【妊娠合并心脏病常见并发症及主要死亡原因】

心力衰竭(主要死亡原因)

→最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期

亚急性感染性心内膜炎

→若不及时控制，可诱发心力衰竭。

静脉栓塞和肺栓塞

妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。

【处理】

一、心脏病育龄妇女

要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。

二、妊娠期：

1.不宜妊娠的处理——12周前终止妊娠、避孕

2.>12周、继续妊娠的处理原则——加强检查、提前入院、预防心衰、心衰治疗。

·一般医嘱：情绪、睡眠(≥10h)、体重(不超过12kg)

饮食(高蛋白、高维生素、低盐、低脂)、

·防治诱因：呼吸道感染、贫血(20周后预防性使用铁剂);

·心衰处理：地高辛(不用于预防心衰、少、快、停)

·妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。

三、分娩期：

1.经阴道分娩——心功能I～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。

(1)第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，产程开始给予抗生素预防感染。

(2)第二产程：缩短第二产程，必要时阴道助产。

(3)第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后若子宫收缩不佳，肌注缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。控制输液量。

2.剖宫产——心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。

选择硬膜外麻醉为好。已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以24小时静滴1000ml为宜。

四、产褥期 ——产后3曰内仍为危险时期，产妇应充分休息并密切监护。

1.应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。

2.心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。

3.不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。

4.广谱抗生素预防感染至产后1周。

【围生期心肌病】

围生期心肌病——指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病。其特征为既往无心血管病史，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。确切病因不清，可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关。

临床表现不尽相同，主要为呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、浮肿等心力衰竭的症状。

治疗：以休息、增加营养及低盐为基础，同时强心、利尿、扩血管，有血管栓塞者适当应用肝素。治疗后遗留有心脏扩大者应避免再次妊娠。

【例题】

26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是(　)

A.立即行负压吸宫术终止妊娠

B.控制心力衰竭后继续妊娠

C.边控制心力衰竭边终止妊娠

D.控制心力衰竭后行负压吸宫术

E.控制心力衰竭后行钳刮术

【正确答案】D

【例题】

妊娠合并心脏病患者能否继续妊娠主要取决与(　)

A.心脏病类型

B.心脏病病程长短

C.心功能分级

D.发现心脏病的时间

E.有无心衰

【正确答案】C

【例题】

属于心脏病产妇临产后处理的项目，错误的是(　)

A.密切观察心率及呼吸变化

B.抗生素于临产后使用，直至产后3天

C.产程进展慢，估计有头盆不称，应行剖宫产术

D.发生产后出血时尽量避免输血

E.不主张孕晚期常规服用洋地黄制剂

【正确答案】B

【例题】

属于妊娠合并心脏病治疗的项目，正确的是(　)

A.妊娠2个月发生心衰，应立即终止妊娠

B.宫口已开全，可经阴道手术助娩，缩短第二产程

C.产后宫缩乏力性出血，应静脉推注麦角新碱

D.产后24小时应行输卵管结扎术

E.产后不宣哺乳，口服大剂量雌激素回奶

【正确答案】B