四、新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)

　　围生期各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤称为缺氧缺血性脑病。

　　是新生儿窒息后的严重并发症，病死率高，可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑瘫、共济失调等。

　　(一)临床表现

　　生后1周内尤其12小时内，出现过度兴奋、嗜睡、甚至昏迷等意识障碍，肌张力及原始反射和脑干功能(瞳孔改变、眼球震颤、呼吸节律)的改变及惊厥、脑水肿、颅内高压等表现。

　　临床可分为轻、中、重三型。

　　新生儿缺氧缺血性脑病临床分度

项目	轻度	中度	重度
意识	兴奋	嗜睡、迟钝	昏迷
肌张力	正常	减低	松软
原始反射
拥抱反射	活跃	减弱	消失
吸吮反射	正常	减弱	消失
惊厥	无	常有	多见或频繁发作
中枢性呼吸衰竭	无	无或轻度	严重
瞳孔改变	无	常缩小	不对称或扩大，对光反射消失
EEG	正常	低电压，可有痫样放电	爆发抑制，等电位
病程及预后	症状持续72h以内，预后好，少有后遗症	大多数2周内症状消失，不消失者如存活，可能有后遗症	病死率高，多在1周内死亡，存活者症状持续数周多有后遗症

 

　　(二)辅助检查

　　1.血清肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-BB)

　　——正常值<10U/L，脑组织受损时升高。

　　2.神经元特异性烯醇化酶(NSE)

　　——正常值<6μg/L，神经元受损时此酶活性升高。

　　3.脑电图

　　——可出现异常棘波，有助于确定脑病变严重程度，判断预后和对惊厥的鉴别，为首选检查。

　　4.头颅B超——本检查简便价廉，能在床边操作。

　　可发现脑室变窄或消失(提示有脑水肿)，脑室周围损伤的诊断敏感，但对矢状旁区损伤不敏感。

　　可在病程早期(72h内)进行，动态监测。

　　5.CT扫描——主要了解颅内出血的范围和类型。对HIE的诊断只能做参考。适宜检查时间生后4～7天。

　　6.磁共振成像(MRI)——对超声及CT不能检测的某些部位的病变(如大脑皮层矢状旁区、丘脑、基底节梗死等)有助于诊断。弥散加权磁共振(DWI)对早期(1～2天)缺血脑组织的诊断更敏感。

　　注意：

　　若不考虑病程，诊断首选脑电图;

　　HIE后1～2天首选MRI;

　　确定新生儿缺血缺氧性脑病损害严重程度和判断预后首选脑电图;

　　对于矢状旁区损伤的HIE首选MRI检查。

【例题】有助于确定新生儿缺血缺氧性脑病损害严重程度和判断预后的检查首选 　　A.脑氢离子磁共振波普 　　B.头颅CT 　　C.头颅MRI 　　D.脑电图 　　E.颅脑超声检查
	『正确答案』D

　　【诊断】

　　【治疗】

　　1.支持疗法

　　2.控制惊厥

　　3.治疗脑水肿

　　4.恢复脑功能

　　1.支持疗法

　　(1)供氧、纠正酸中毒：要求24小时血气恢复正常。

　　(2)纠正低血糖：按6～8mg/(kg·mim)输注葡萄糖，使血糖>3.3mmol/L(60mg/dl) 注意防止高血糖。

　　(3)纠正低血压：保证充分的脑血流灌注，可用血浆等纠正低血压，必要时可用多巴胺或多巴酚丁胺。

　　(4)补液：每天液量控制在60～80ml/kg。

　　(5)保持适宜的环境温度：维持正常体温。

　　2.控制惊厥

　　(1)苯巴比妥钠：——首选!

　　负荷量为20mg/kg， 15～30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后加用10mg/kg;维持量每日为5mg/kg。也可用苯妥英钠，用法和用量相同。

　　(2)地西洋(安定)：——后备军!

　　在上述药物效果不显著时可加用，剂量为每次0.1～0.3mg/kg，直接静脉推入。

　　3.治疗脑水肿

　　(1)限制液体入量为主要措施。 ——基础!

　　(2)呋塞米(速尿)：剂量每次1mg/kg，必要时4～6小时可重复应用。——首选!

　　(3)甘露醇：每次可用0.25～0.5g/kg静注，每4～6小时一次。——严重者可选!

　　(3)地塞米松：剂量每日0.5～1mg/kg，分次静滴，48小时后减量，一般仅用3～5天。目前对是否使用尚有争议。—— 一般不主张使用!

【例题】足月女婴，自然分娩，出生体重3kg，娩出时Apgar评分4分，抢救10分钟后评9分。生后2小时出现凝视、哭声单调，继而全身抽搐，肌张力偏高，为控制惊厥，应首先采用 　　A.肌注呋塞米（速尿）3mg 　　B.肌注地塞米松15mg 　　C.20%甘露醇10ml静脉推注 　　D.苯巴比妥60mg 15～30分钟内静滴 　　E.肌注维生素K1 1mg
	『正确答案』D

　　五、新生儿呼吸窘迫综合征-RDS (新生儿肺透明膜病)

　　新生儿呼吸窘迫综合征又称新生儿肺透明膜病，其临床特点为生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。

　　其病理特征为：肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。

　　大多为早产儿，胎龄愈小发病率愈高。

　　(一)病因和发病机制

　　肺泡表明活性物质缺乏→肺不张→肺透明膜形成。

　　【发病高危因素】

　　易发因素

　　早产

　　肺泡表面活性物质由肺泡Ⅱ型细胞产生，妊娠28周出现于羊水，35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷。

　　糖尿病母亲婴儿

　　剖宫产

　　窒息

　　(二)临床表现 ——呼吸窘迫进行性加重最特征!

　　时间：出生时多无症状，生后1～3h(6h内)开始，第2天死亡率最高，能活3天以上则“大 吉”

　　呼吸窘迫：呼吸加快>60、青紫、三凹征、

　　呼气性呻吟

　　肺部体征(呼吸音减弱、叩诊实音)

　　循环功能不全：心音减弱、低血压、

　　动脉导管开放、休克

　　(三)辅助检查

　　1.肺部X线片：——是目前确诊RDS的最佳手段!

　　(1)毛玻璃样改变：两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影。

　　(2)支气管充气征：在弥漫性不张肺泡(白色)的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管 (黑色)影。

　　(3)白肺：严重时双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失。

　　(4)肺容量减少：非CPAP或机械通气条件下。

　　2.肺成熟度评估：

　　(1)羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：

　　≥2提示肺已成熟;1.5～2为可疑;<1.5提示肺未成熟

　　(2)胃液泡沫试验：

　　无泡沫为阴性，提示无表面活性物质(支持诊断);

　　+～++为可疑;

　　≥+++可排除新生儿呼吸窘迫综合征。

　　3.其他检查：

　　(1)血气分析：

　　PaO2↓、 PaCO2 ↑ 、PH ↓ 、BE ↓

　　(2)血电解质

　　胃液泡沫试验方法：

　　1.操作：取生后1小时内婴儿胃液1ml加无水乙醇1ml，置入直径约1cm的玻璃试管内，以拇指盖住管口用力振荡15秒钟后静置15分钟。

　　2.结果：

　　无泡沫者为阴性;

　　试管边缘1/3 或不足1/3周有泡沫为+;

　　液面周边大于1/3至整个管周有泡沫为+ +;

　　试管周边有两层或更多泡沫为+ + +。

　　3.原理：表面活性物质有助于泡沫的形成，而无水乙醇则阻止泡沫的形成。

　　(四)诊断

　　(五)鉴别诊断

　　(1)B组β溶血性链球菌(GBS)感染性肺炎：

　　国内少见，孕妇有羊膜早破史或妊娠后期感染史。

　　(2)湿肺：

　　多发生于足月小样儿或剖宫产儿。

　　病情较轻，病程较短，呈自限性，纠正缺氧后，大多数在24～48小时症状消失。

　　(3)胎粪吸入性肺炎：

　　有窒息史或胎粪吸入史，胸片有不规则斑片状阴影，肺气肿明显。

　　(六)治疗

　　1.纠正缺氧，使PaO2维持在50～70mmHg。

　　鼻塞持续正压呼吸(CPAP)：压力在5～8cmH2O。

　　机械通气：经上治疗PaO2<50mmHg，PaCO2> 60mmHg，

　　或频发呼吸暂停，则应插管用呼吸机正压通气(IPPV)

　　2.肺泡表面活性物质替代疗法：如固尔苏，宜尽早用。

　　每次100～200mg/kg，经气管插管滴入肺中，无需更换体位，必要时间隔6～12小时可重复使用100mg/kg。

　　3.基本治疗：

　　纠正酸中毒、预防继发感染、能量供给、适宜入液量(60～80ml/kg)。

　　4.关闭动脉导管：

　　可用吲哚美辛(消炎痛)，共用3剂，每剂间隔12小时，剂量分别为0.2、0.1、0.1mg/kg，以静脉滴注者效果较好。

　　也可选用布洛芬口服，首日剂量为 10mg/(kg·d)，之后24小时、48小时再重复1次，每次5mg/kg。

　　【预防】

　　不可避免发生早产的孕妇，产前给予肾上腺皮质激素(如倍他米松或地塞米松)，以预防早产儿发生新生儿呼吸窘迫综合征或减轻其症状。

　　预防均需在分娩前7天至24小时给予。