第三节　特发性血小板减少性紫癜(ITP)

　　特发性血小板减少性紫癜是血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。

　　一、发病机制

　　病因至今未明。

　　本病以骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。

　　二、临床表现

　　1.急性型 发病前1～2周多有感染史，临床出血表现重，除有皮肤、黏膜出血外，还有内脏出血。

　　2.慢性型 起病隐袭，多数出血较轻.但可因感染而突然加重，女性长期月经过多可出现失血性贫血。

　　三、实验室检查

　　1.血小板检查 ①血小板计数减少，均低于<100×109/L;②血小板平均体积偏大;③血小板功能一般正常;④血小板生存时间约90%以上明显缩短。

　　2.骨髓象 ①巨核细胞数量;急性型轻度增加或正常，慢性型显著增加;②巨核细胞发育成熟障碍，幼稚型增加，以急性型更明显，产板型巨核细胞减少;③粒系、红系、单核系和淋巴系均正常。

　　3.出、凝血功能检查 出血时间延长，血块收缩不良，一般凝血功能均正常。

　　4.血小板相关抗体(PAIg)和血小板相关补体(PAC3) 多数阳性。

　　5.其他 可有与出血程度一致的贫血，少数可伴发自身免疫性溶血性贫血，称Evans综合征。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.广泛出血累及皮肤粘膜及内脏。

　　2.多次检验血小板计数减少。

　　3.脾不大或轻度肿大。

　　4.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

　　5.血小板上和血清中存在大量抗血小板抗体。

　　6.泼尼松治疗有效。

　　(二)与继发性血小板减少症的鉴别要点

　　需鉴别再生障碍性贫血、白血病、MDS、药物性免疫性血小板减少、SLE、脾功能亢进。

　　五、急性型和慢性型的鉴别

　　见表2-7-4-1。

　　表2-7-4-1 急性型和慢性型ITP的鉴别

特征	急性型	慢性型
发病高峰年龄	2～6岁	20～40岁
性别	无差异	女：男＝3～4：1
感染史	有	无
起病	急	缓慢
口腔出血泡	有	无
血小板计数	＜20×109/L	（30～80）×109/L
血小板形态	正常	异形、巨大形
嗜酸性粒细胞增加	常见	少见
淋巴细胞增加	常见	少见
病程	2～6周	数月、数年
自发缓解	80%以上	不常见

　　六、治疗

　　(一)一般治疗

　　休息、止血。

　　出血明显者应卧床休息，禁服阿司匹林类抗血小板药。

　　(二)急性ITP

　　>80%可自行恢复。严重者少量使用糖皮质激素，超过半年不愈者考虑作脾切除。

　　(三)慢性ITP

　　1.肾上腺皮质激素为首选

　　(1)剂量1mg/(kg·d)。

　　(2)用药时间 血小板正常后减量，维持3～6月后再停药。若停药后复发、可再重复用。

　　2.脾切除

　　(1)机制 减少血小板抗体生成;消除破坏血小板的场所。

　　(2)指征 经皮质激素治疗6个月无效;皮质激素治疗有效，但易复发，或需大剂量维持;激素治疗有禁忌：消化道溃疡等，51Cr扫描脾区放射指数增高。

　　3.免疫抑制剂 适用于激素及切脾均无效者。

　　(1)机制 抑制细胞体液免疫，增加血小板生成。

　　(2)用药 长春新碱每周1～2mg，iv×4～6周。

　　(3)副作用 长春新碱可抑制血细胞、抑制骨髓造血。

　　(四)难治性ITP

　　上述治疗方法均无效。

　　1.丙种球蛋白静滴 通过抑制单核-巨噬细胞Fc受体，而抑制抗血小板抗体产生，并抑制抗体与血小板接触。

　　2.血浆置换 减少循环血中的抗体和免疫复合物，使血小板上升。

　　过敏性紫癜的实验室检查中那项是异常的

　　A.血小板计数

　　B.血小板功能试验

　　C.束臂试验

　　D.凝血试验

　　E.纤溶试验

　　答案：(C)

　　【解析】过敏性紫癜是一种变态反应性出血性疾病。临床上分为5型，即单纯紫癜型、关节型、腹型、肾型和混合型。本症缺乏特异性实验室检查。发作时可有白细胞数、中性或嗜酸性粒细胞增高，骨髓象、血小板计数、血小板功能试验、凝血和纤溶试验均正常。束臂试验阳性、血沉则增快、IgA增高。此外，病变血管免疫荧光检查可见IgA与补体复合物的颗粒沉积，对确诊有价值。

　　在诊断ITP中起关键作用的指标是

　　A.血小板计数

　　B.血小板平均体积

　　C.血栓止血检验

　　D.血小板寿命及抗体测定

　　E.血液涂片检查

　　答案：(D)

　　【解析】本病除血小板寿命明显缩短，主要与体内存在抗血小板自身抗体，破坏血小板所致。

　　以下那项检测结果对诊断特发性血小板减少性紫癜最有意义

　　A.外周血BPC减少

　　B.骨髓巨核细胞增生或正常

　　C.骨髓产生血小板的巨核细胞减少或缺如

　　D.PAIg和(或)PAC3增高

　　E.血小板寿命缩短

　　答案：(C)

　　【解析】特发性血小板减少性紫癜的发病机制是体内存在抗自身血小板的抗体，此抗体是针对血小板膜的糖蛋白，而在骨髓巨核细胞中产生血小板的巨核细胞(IV期巨核细胞)膜上也具有被自身抗血小板抗体识别的抗原，也被自身抗体所破坏，因此虽然骨髓中巨核细胞增生活跃，但IV期巨核细胞均被破坏而明显减少，成为诊断ITP的主要依据。许多情况下BPC均可减少，PAIg和(或)PAC3增高可见于某些自身免疫性疾病，如SLE，血小板寿命缩短也可见于许多情况，如药物性血小板减少。

　　以下哪种情况是继发性血小板减少性紫癜所不具备的

　　A.Coombs试验阳性

　　B.骨髓巨核细胞明显增多

　　C.与感染同时发生

　　D.有药物服用史

　　E.伴有明显贫血

　　[答疑编号911040204：针对该题提问]

　　答案：(B)

　　继发性与特发性血小板减少性紫癫的鉴别

项目	特发性血小板减少	继发性血小板减少
病史	无	有用药、输血、接触化学物、电离辐射史
原发病	无	有再生障碍性贫血、肝病、溶血、结缔组织病、脾功能亢进
与感染的关系	在感染恢复期出现	与感染同时发生
贫血	无，若有，与出血量一致	明显，与出血量不一致
淋巴结肿大	无	可有
脾大	一般不大或轻度大	可有
骨髓巨核细胞	增多或正常伴成熟障碍	可减少
Coombs试验	阴性	可阳性
治疗	首选肾上腺皮质激素	去除原因，治疗原发病

　　慢性ITP不具有

　　A.月经过多

　　B.发病前1-3周有感染史

　　C.血小板中度减少

　　D.反复发作

　　E.骨髓巨核细胞增多

　　答案：(B)

　　严重血小板减少的处理中不包括

　　A.血小板成分输注

　　B.大剂量丙种球蛋白静脉滴注

　　C.静注肾上腺皮质激素

　　D.血浆置换。

　　E.脾切除

　　答案：(E)

　　脾切除不适用于

　　A.糖皮质激素治疗3～6个月无效者

　　B.糖皮质激素治疗有效，但发生对激素的依赖性，停药或减量后复发或需较大剂量(10mg/d以上)才能维持者

　　C.对糖皮质激素应用有禁忌者

　　D.51Cr核素标记扫描显示血小板破坏主要在脾脏者。

　　E.妊娠期(初三个月和末三个月)妇女

　　答案：(E)

　　第四节　弥散性血管内凝血(DIC)

　　弥散性血管内凝血(DIC)是许多疾病发展过中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。急性型病势凶险，如不及时治疗，可危及生命。

　　一、病因

　　诱发DIC的病因甚多，其中以感染性疾病最多见，其次是恶性肿瘤，严重创伤及病理产科。

　　二、发病机制

　　各种疾病促发DIC的机制不尽相同如肿瘤、创伤、病理产科等可释放类似组织因子的物质进入血循环。革兰阴性细菌内毒素可激活内源性凝血系统，除直接激活因子Ⅻ外，并可导致单核细胞及内皮细胞的组织因子活性表达，在这些细胞表面加速凝血反应。急性早幼粒细胞白血病大量白细胞溶酶体颗粒中释放促凝物质。DIC在大多数情况下往往是综合因素所致。DIC的发展过程可分为高凝血期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期。各期往往交叉进行。

　　三、临床表现

　　(一)出血

　　是DIC最突出的症状，往往是突然发生的广泛、自发性出血，仅少数隐匿出现而出血不明显。出血程度不一，常为皮肤粘膜出血。伤口及注射部位渗血可呈大片淤斑。严重者可有胃肠道、肺及泌尿道等内脏出血甚至颅内出血。分娩或产后流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝块。

　　(二)栓塞

　　微循环有广泛血小板和(或)纤维蛋白血栓形成，导致受累器官缺血、缺氧、功能障碍，甚至组织坏死。栓塞症状依栓塞部位、程度、持续时间而定。内脏栓塞最常见于肺、脑、肝、肾和胃肠道等，引起相应器官有关的症状和体征，如肺栓塞可有胸痛、呼吸困难、发绀及咯血。脑栓塞引起头痛、偏瘫、瞳孔异常变化及意识障碍等。肾广泛栓塞可致肾功能损害出现腰痛、少尿、蛋白尿或无尿。胃肠道粘膜缺血、坏死可有呕血、黑便。皮肤栓塞可出现指、趾、鼻、颊及耳部发绀甚至灶性坏死。

　　(三)微循环障碍

　　主要见于急性型。由于血管闭塞，回心血量减少，心排出量降低，患者可在短期内出现低血压或休克。皮肤粘膜出现发绀，并有少尿、尿闭、呼吸及循环衰竭等症状。DIC患者发生休克后因组织缺氧、酸中毒、血液淤滞等又可加重DIC的发展，形成恶性循环，甚至导致不可逆性休克。

　　(四)微血管病性溶血

　　血管内凝血使微血管腔变窄，腔内的纤维蛋白条索可使红细胞在通过时引起机械损伤和碎裂，甚至溶血。溶血一般较轻，早期常不易察觉。大量溶血时可出现黄疸。此时红细胞大量破坏，游离出红细胞素，后者具促凝作用又可加重DIC。

　　四、诊断要点

　　(一)临床表现

　　1.存在易引起DIC的基础疾病。

　　2.有下列两项以上的临床表现

　　(1)多发性出血倾向。

　　(2)不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。

　　(3)多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。

　　(4)抗凝治疗有效。

　　(二)实验室检查

　　1.筛查试验

　　(1)血小板低于100×109/L或进行性下降。

　　(2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降。

　　(3)PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。

　　2.确定试验

　　(1)3P试验阳性，但DIC晚期可阴性。

　　(2)FDP增高

　　(3)D二聚体升高或阳性，或3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L。

　　五、鉴别诊断

　　1.重症肝炎：主要鉴别点是重症肝炎患者的血浆凝血因子Ⅷ：C活性一般正常，血涂片一般见不到破碎红细胞，而DIC患者的血浆凝血因子Ⅷ：C活性是明显降低，血涂片破碎红细胞多见。

　　2.血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：一般无凝血障碍，血栓性质是以血小板血栓为主，因此与DlC不同。

　　3.原发性纤维蛋白溶解亢进症：该病无血栓形成和微血管病性溶血的表现，D-二聚体水平正常，因此与DIC不同。

　　六、治疗原则、肝素应用指征

　　(一)治疗原则

　　1.治疗基础疾病及消除诱因。

　　2.抗凝治疗。

　　3.补充血小板及凝血因子。

　　4.纤溶抑制药物。

　　(二)肝素应用指征

　　1.DIC早期(高凝期)。

　　2.血小板及凝血因子进行性下降，微血管栓塞表现明显的患者。

　　3.消耗性低凝期但病因短期不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。

　　以下那项试验是被认为诊断DIC试验中最敏感的指标之一

　　A.3P试验

　　B.血浆Fg测定

　　C.APTT

　　D.ELT

　　E.血清FDP测定

　　答案：(E)

　　【解析】用于DIC的实验室检查很多，分过筛试验和确证试验两部分。过筛试验主要有BPL、血浆Fg测定、APTT或PT;确证试验主要有3P试验、优球蛋白溶解时间(ELT)测定、血清FDP测定。其中优球蛋白溶解时间有时可导致判断困难，3P试验敏感性不佳，假阴性结果较多，血清FDP测定被认为是DIC诊断中最敏感的指标之一。

　　以下哪项试验组能说明DIC患者已经进入纤溶亢进阶段

　　A.血小板计数急剧减少

　　B.APTT和PT明显延长

　　C.Fg含量减低

　　D.FDP定性试验阳性

　　E.D-二聚体含量明显增加

　　[答疑编号911040209：针对该题提问]

　　答案：(E)

　　使用中剂量肝素治疗时，应将APTT控制在正常对照的

　　A.1.0～2.0倍

　　B.1.5～2.5倍

　　C.2.0～3.0倍

　　D.2.5～3.5倍

　　E.3.5～4.5倍

　　答案：(B)

　　【解析】据报道，应用小剂量肝素(5 000～10000U/24h)，可以不作监测。应用l0000u/24h者，APTT可延长至正常值(31～43S)的1.5～1.7倍，也不至于引起出血并发症。但是在应用中等剂量(10 000～20 000U/24h)和大剂量(20 000～30000U/24h)时，必须作监测试验，使APTT较正常对照值延长l.5-2.5倍。这既可取得最佳抗凝疗效，又无严重的出血风险。