第十九章 抗心绞痛药

　　心绞痛(angina pectoris)是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时性缺血与缺氧综合征，其典型的临床表现为阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽物质引起。

　　影响心肌耗氧的因素：心室壁张力、心率和心室收缩力，临床上常简化为：

　　心肌耗氧=收缩压*心率*左室射血时间

　　治疗原则：降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉、改善冠脉供血。

　　第一节 硝酸酯类硝酸甘油(nitroglycerin)

　　【药理作用】 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但以松弛血管平滑肌的作用最为明显。

　　1、降低心肌耗氧量

　　最小有效量即可明显扩张容量血管，降低前负荷;心室舒张末期压力及容量也降低;较大剂量扩张较大的动脉降低后负荷。三者共同使室壁肌耗氧下降。

　　2、 扩张冠脉，增加缺血区血液灌注

　　硝酸甘油选择性舒张较大的心外膜血管、输送血管及侧枝血管，此作用在冠状动脉痉挛时更为明显。冠状动脉粥样硬化或痉挛时，管腔狭窄，缺血区的阻力血管因缺氧而舒张。这样，非缺血区血管阻力大于缺血区阻力，所以，用药后将迫使血液从非缺血区流向缺血区，从而改善血流供应。

　　3、降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性。

　　心内膜血管是由心外膜血管垂直穿过心肌延伸而来的，因此心室壁肌张力及室内压力影响内膜下血流。

　　心绞痛急性发作时，左室舒张末期压力升高，心内膜下缺血，硝酸甘油能降低左室舒张末压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血流从心外膜流向心内膜下缺血区。

　　4、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤

　　硝酸甘油释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽等物质生成与释放，这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。

　　【临床应用】

　　1、对各型心绞痛都有效，用药后能终止发作，也可预防发作。

　　2、辅助治疗CHF。

　　【不良反应】

　　由血管扩张所引起：

　　(1)常量，短时面颊部潮红，波动性头痛，体位性低血压及晕厥，眼内压升高。

　　(2)大剂量，加重心绞痛。

　　(3)超大剂量，高铁血红蛋白血症。

　　(4)连续用药出现耐受性。