代谢失调

　　正常体液平衡

　　体液：细胞内液(约40%)

　　代谢失调

　　正常体液平衡

　　体液：细胞内液(约40%)

　　细胞外液(约20%)：血浆(约5%)

　　组织间液(15%)

　　不显性失水：皮肤(350)+呼吸(350)=700ml

　　电解质平衡：钠：细胞外液主要阳离子：135—150mmol/L。不吃不排

　　钾：细胞内液主要阳离子：3.5—5.5 mmol/L。不吃也排

　　渗透压：290--310 mmol/L

　　酸碱平衡：指标：1)PH：7.35—7.45

　　2)PaCO2：33—46mmHg，平40mmHg

　　<33mmHg：通气过度，呼吸性碱中毒

　　>46mmHg：通气不足，呼吸性酸中毒

　　3)BE(碱剩余)：0±3 mmol/L

　　酸滴(﹢)：代谢性碱中毒

　　碱滴(-)：代谢性酸中毒

　　4)CO2CP(CO2结合力)：同HCO3ˉ

　　调节：1)血液的缓冲系统(最迅速)：NaHCO3/H2CO3=20：1

　　2)肺：排CO2来排出体内挥发性酸

　　3)肾：Na+—H+交换、HCO3ˉ重吸收、分泌NH4+、排泌有机酸

　　酸碱平衡调节最重要的器官

　　水钠代谢紊乱：病因：等渗性脱水：急性脱水，外科最常见的脱水类型

　　1)消化液急性丧失：大量呕吐、肠瘘

　　2)体液丧失与第三腔隙：肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤

　　低渗性脱水：慢性脱水，消化道丢失最常见，如长期胃肠减压

　　高渗性脱水：水分摄入不足：长期禁食

　　水分丢失过多：高热大汗(汗液为低渗液)、气管切开

　　病理：等渗性脱水：仅细胞外液

　　低渗性脱水：细胞外液，外液----内流，外液为主，易休克

　　高渗性脱水：细胞外液，内液----外流，内液为主，脱水征

　　临床表现：等渗性脱水：介于低高之间

　　低渗性脱水：易休克，脱水貌

　　高渗性脱水：口渴：最早及最主要表现

　　脱水热、中枢功能障碍

　　处理：等渗性脱水：5%葡萄糖盐水

　　输入大量生理盐水，易并发高氯性酸中毒

　　低渗性脱水：等渗盐水

　　高渗性脱水：5%葡萄糖液

　　液体疗法：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾

　　定量：1)生理需要量：10×100+10×50+20x

　　2)已经丧失量：轻度：2%-4%、中度：4%-6%、重度：>6%

　　第一天补充其½

　　3)继续丧失量：T1°：3-5ml/(kg.d)、一套衣裤1000ml

　　定性：等：5%GNS、低：NS、高：5%GS

　　定时：前8h½，后16h½

　　等渗液：0.9%NaCl、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸钠、5%GS

　　钾代谢异常●低钾：完全胃肠外营养最严重代谢并发症

　　K<3.5 mmol/L

　　临床表现：1)肌无力：最早的临床表现，与高钾相同。

　　呼吸肌张力下降：呼吸困难

　　2)消化系统：腹胀、肠鸣音减弱或消失

　　3)代谢性碱中毒：3K=2Na+H+交换增加，出现反常性酸性尿

　　心电图：T波地平、倒置;ST段降低;QT间期延长;U波

　　处理：补钾：1)尿量不少于30ml/h

　　2)浓度不高于0.3%

　　3)速度不超过60滴/min

　　4)总量不超过6—8g/d(正常2—3g/d)

　　● 高钾：严重组织损伤(挤压综合征+大面积烧伤)

　　K>5.5 mmol/L

　　临床表现：同低钾，肌无力

　　心电图：T波高尖

　　处理：1)禁钾

　　2)抗钾：10%葡萄糖酸钙，治疗高钾引起的心律失常

　　3)转钾：NaCO3，碱化细胞外液，转入细胞内

　　4)排钾：透析最有效

　　5)纠正酸中毒

　　酸碱代谢失衡：代谢性酸中毒：最常见的一种酸碱平衡失调

　　临床表现：1)呼吸：呼吸深快，时有酮味(最突出的症状)

　　2)心血管：口唇樱红

　　3)中枢神经：头晕、头痛、嗜睡

　　处理：5% NaCO3，酸中毒纠正后，易出现低血钙+低血钾(重要)

　　代谢性碱中毒：幽门梗阻(呕吐胃酸)

　　临床表现：易低钾血症

　　呼吸性酸中毒：肺炎(CO2排出受阻)

　　细胞外液(约20%)：血浆(约5%)

　　组织间液(15%)

　　不显性失水：皮肤(350)+呼吸(350)=700ml

　　电解质平衡：钠：细胞外液主要阳离子：135—150mmol/L。不吃不排

　　钾：细胞内液主要阳离子：3.5—5.5 mmol/L。不吃也排

　　渗透压：290--310 mmol/L

　　酸碱平衡：指标：1)PH：7.35—7.45

　　2)PaCO2：33—46mmHg，平40mmHg

　　<33mmHg：通气过度，呼吸性碱中毒

　　>46mmHg：通气不足，呼吸性酸中毒

　　3)BE(碱剩余)：0±3 mmol/L

　　酸滴(﹢)：代谢性碱中毒

　　碱滴(-)：代谢性酸中毒

　　4)CO2CP(CO2结合力)：同HCO3ˉ

　　调节：1)血液的缓冲系统(最迅速)：NaHCO3/H2CO3=20：1

　　2)肺：排CO2来排出体内挥发性酸

　　3)肾：Na+—H+交换、HCO3ˉ重吸收、分泌NH4+、排泌有机酸

　　酸碱平衡调节最重要的器官

　　水钠代谢紊乱：病因：等渗性脱水：急性脱水，外科最常见的脱水类型

　　1)消化液急性丧失：大量呕吐、肠瘘

　　2)体液丧失与第三腔隙：肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤

　　低渗性脱水：慢性脱水，消化道丢失最常见，如长期胃肠减压

　　高渗性脱水：水分摄入不足：长期禁食

　　水分丢失过多：高热大汗(汗液为低渗液)、气管切开

　　病理：等渗性脱水：仅细胞外液

　　低渗性脱水：细胞外液，外液----内流，外液为主，易休克

　　高渗性脱水：细胞外液，内液----外流，内液为主，脱水征

　　临床表现：等渗性脱水：介于低高之间

　　低渗性脱水：易休克，脱水貌

　　高渗性脱水：口渴：最早及最主要表现

　　脱水热、中枢功能障碍

　　处理：等渗性脱水：5%葡萄糖盐水

　　输入大量生理盐水，易并发高氯性酸中毒

　　低渗性脱水：等渗盐水

　　高渗性脱水：5%葡萄糖液

　　液体疗法：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、见尿补钾

　　定量：1)生理需要量：10×100+10×50+20x

　　2)已经丧失量：轻度：2%-4%、中度：4%-6%、重度：>6%

　　第一天补充其½

　　3)继续丧失量：T1°：3-5ml/(kg.d)、一套衣裤1000ml

　　定性：等：5%GNS、低：NS、高：5%GS

　　定时：前8h½，后16h½

　　等渗液：0.9%NaCl、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸钠、5%GS

　　钾代谢异常●低钾：完全胃肠外营养最严重代谢并发症

　　K<3.5 mmol/L

　　临床表现：1)肌无力：最早的临床表现，与高钾相同。

　　呼吸肌张力下降：呼吸困难

　　2)消化系统：腹胀、肠鸣音减弱或消失

　　3)代谢性碱中毒：3K=2Na+H+交换增加，出现反常性酸性尿

　　心电图：T波地平、倒置;ST段降低;QT间期延长;U波

　　处理：补钾：1)尿量不少于30ml/h

　　2)浓度不高于0.3%

　　3)速度不超过60滴/min

　　4)总量不超过6—8g/d(正常2—3g/d)

　　● 高钾：严重组织损伤(挤压综合征+大面积烧伤)

　　K>5.5 mmol/L

　　临床表现：同低钾，肌无力

　　心电图：T波高尖

　　处理：1)禁钾

　　2)抗钾：10%葡萄糖酸钙，治疗高钾引起的心律失常

　　3)转钾：NaCO3，碱化细胞外液，转入细胞内

　　4)排钾：透析最有效

　　5)纠正酸中毒

　　酸碱代谢失衡：代谢性酸中毒：最常见的一种酸碱平衡失调

　　临床表现：1)呼吸：呼吸深快，时有酮味(最突出的症状)

　　2)心血管：口唇樱红

　　3)中枢神经：头晕、头痛、嗜睡

　　处理：5% NaCO3，酸中毒纠正后，易出现低血钙+低血钾(重要)

　　代谢性碱中毒：幽门梗阻(呕吐胃酸)

　　临床表现：易低钾血症

　　呼吸性酸中毒：肺炎(CO2排出受阻)

　　休克

　　病理：有效循环血量锐减，组织灌注不足(休克实质)

　　有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量

　　分类：1：低血容量性休克：外科最常见

　　2：创伤性休克

　　3：感染性休克：化脓性腹膜炎

　　病理生理及临床表现：

　　1：微循环障碍：

　　1) 微循环收缩期：缺血缺氧期、休克代偿期(心脏血液供应不减少)

　　烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅快、血压变化不打，脉压缩小、尿量减少

　　2) 微循环扩张期：淤血缺氧期、抑制期

　　神志淡漠、面色青紫或花斑、四肢厥冷、脉弱、呼吸急促、血压下降，脉压更小、尿量较少

　　3) 微循环衰竭期：弥散性血管内凝血(DIC)、休克失代偿期

　　神志不清、无脉、无血压、无尿、全身广泛出血(皮肤瘀点瘀斑)、微血栓形成

　　DIC的早期征兆：血液粘稠不易抽出，抽出的血液易凝固

　　2：代谢改变：代谢性酸中毒

　　3：MSOF：休克病人的主要死因

　　1) 肺：最常受累，休克肺时，进行性呼吸困难(典型表现)，呼气终末正压给氧(护措首选)

　　2) 肾：多巴胺对改善肾缺血有利

　　3) 脑：神志变化反映脑部灌流情况

　　治疗：1：补充血容量：治疗休克的最基本和首选措施。平衡盐溶液(首选)、中分子右旋糖酐

　　尿量：反映肾血流灌注，>30ml|h表明休克有改善，此时才补钾

　　休克指数=脉率|收缩压。0.5：正常、>1.0-1.5：有休克、>2.0休克严重

　　中心静脉压(CVP):右心房及上下腔静脉内的压力。

　　5—12cmH2O，降低表血容量不足，升高表心功能不全

　　2：应用血管活性药物：血管收缩剂+血管扩张剂+强心剂

　　血管扩张剂：血容量补足的基础上使用

　　3：改善微循环：低分子右旋糖酐。降低血液粘稠度，改善微循环

　　4：其他：体位：中凹位或平卧位

　　常规吸氧

　　保暖：切忌用热水袋。一可使代谢加快而加剧局部缺氧，二怕其感觉迟钝而烫伤