姓    名

性别

出生日期

近

照

体检单位骑缝章

工作单位

出 生 地

民    族

即往病史

家 族 史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋  巴

四肢

肛  门

关节

泌尿生殖器

其  它

内

科

血      压

医师签字:

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心   电   图

医师签字：

转   氨   酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

科

眼

视

力

右

矫 正

视 力

右

其 它

眼 疾

医师签字：

左

左

耳

听

力

右

耳

疾

左

鼻及鼻窦

疾　　病

咽    喉

其    它

主

检

结

果

    （以下部分请在符合的项目上用“V”表示：）

结果： 1：健康或良好       2：一般或较弱        3：有慢性病

（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：）

   1.心血管病           6.结核病

   2.脑血管病           7.糖尿病

   3.慢性呼吸系统病     8.神经或精神病

   4.慢性消化系统病     9.其它慢性病(具体):

   5.慢性肾炎           

                    　　　　　　　　　　　　　　　　 体检医院盖章

      　　　　 主检医师签字:                       填写日期:      年  　 月  　 日

注

册

机

关

意

见

注册机关盖章

填报日期：   　 年   　月   　日